李可的附子用量以及煎服方法
编前语：李可老中医到目前为止救治各类病人数万人，特别擅长治疗各类疑难杂症、急危重症和癌症等绝症，许多病症都被西医宣布为不治之症，许多病人都被西医下了病危通知，有的因为病势严重被西医拒绝收治，这些人都是有案可查的，但在李可老中医的治疗下，他们都转危为安，并成功康复。
李可应用附子的特点是什么，怎么煎煮，用量多少，附子如何经过煎煮达到治疗目的。孙其新教授作了深入分析并亲身验证。
孙其新：辽宁中医药大学附属医院教授。出版有多部研究李可的论述专著。
附子用量煎服法--李可学术思想探讨
附子是中药四帅之一。李可创制的破格救心汤，附子一昼夜用到600克，而他实际用量最多达750克。这样看来，探讨附子的用量和煎服法，就成为同道所关注的话题。现根据其68则医案，整理出以下内容：
1“伤寒论”附子用量煎服法
1.1附子用量
仲景是古代医家中最善用附子者，“伤寒论”113方，其中20方用附子。李可认为，考“伤寒论”四逆汤的原方，生附子1枚，约合今之20克（附子大者为 20?30克），假定生附子之毒性与药效是制附子之两倍以上，则伤寒四逆汤类方所用附子相当于现代制附子40—60克（附子大者为 60—90克），而历代用四逆汤仅是原方的1/ 6—1 / 10。以这样的轻量，要救生死于顷刻，诚然难矣（3404页）。四逆汤原方在用法中指出，强人大附子1枚;而通脉四逆汤，通脉四逆加猪胆汁汤之附子均为大者1枚，相当于制附子60—90克，这是经方用药的本来面目。
1.2附子煎服法
首先是药与水之比例：经笔者初步统计，伤寒之附子剂19方（除乌梅丸），其汤剂中药剂量按经方基础有效量（以原方折半计量为准）计算，药与水之比例最低者为 1:6，为通脉四逆汤;最高者为 1:26，为麻黄附子细辛汤，其药与水之比例平均值为 1:10。其次是煎煮时间：笔者考四逆汤类方用于救急，所用的应为鲜附子（如生地瓜），这既容易浸泡，又易煎煮，故加水少，恆为 600毫升，文火煎煮半小时左右（煎取220毫升，分2次服）;其它制附子剂，加水1200?1600毫升，文火久煎，煎煮1个半小时左右。而比较特殊的是麻黄附子细辛汤，因麻黄先煎去沫，故加水较多，为 2000毫升，煎煮时间 2小时左右。最后是煎服法：附子剂均煎煮1次，煮取200?600毫升左右，每次服110?200毫升;其顿服者1方，为乾薑附子汤;分2次服者6方，为四逆汤类方，分3次服者10方，为附子汤等;分4次服者一方，为真武汤。
二李可附子用量煎服法
李可创制的破格救心汤，其附子用量为 30，100，200克，已突破了经方的剂量，故其对附子又增加了3条安全措施：
①配伍：凡用附子超过 30克时，不论原方有无，皆加炙甘草60克，即可有效监製附子毒性;
②文火久煎：附子剂用于慢性心衰者，加冷水1500毫升，文火煮取500毫升，日分2?3次服，煎煮时间 1个半小时左右;
③武火急煎：危急濒死心衰病人，使用大剂破格救心汤时，则开水武火急煎，随煎随灌（70页）。以上3条只是原则性的，具体作法如下：
2.1附子用量
李可之全书附子案70馀则，根据病证的轻重而选择不同的剂量。主要分为以下几种情况：
① 轻者为阳虚，附子为小剂 10克：
所谓“阳虚”，仅见阳气某一方面不足，如缺乳案之五更泻（95页），膝关节积液案之夜尿频多（251页）;小儿酌减为 3?5克，如婴儿黄疸案（84页）。附子用小剂者17例，佔总数的24.3％。
②稍重为阳衰，附子为平剂 15-30克
所谓“阳衰”，是阳气衰弱的证候群，脏腑功能均受到不同程度的损害。如产后阴黄案之脾肾阳衰，寒湿充斥三焦（173页）。附子用平剂者7例，佔总数的10％。
③重者为隐性心衰，格阳，戴阳证，附子为平剂 30克
李可认为，凡亡阳竭阴端倪初露，隐性心衰的典型证状出现（如动则喘急，胸闷，常于睡中憋醒，畏寒肢冷，时时思睡，夜尿多，以及无痛性的心肌梗塞之倦怠乏力，胸憋自汗等），急投破格救心汤平剂 30克（6页）。笔者注意到，对于格阳，戴阳证，李氏恆用附子30克，如阴盛格阳案（187页），肺心病戴阳案（23页）。附子用平剂 30克者33例，佔总数的47.1 ％。
④甚者亡阳，心衰重症，附子为中剂 45-90克：
李氏认为，凡亡阳竭阴之格局已成，重症心衰，急投破格救心汤中剂（6页）。如脉管炎合併心肌下壁梗塞案之附子为 60克（64页）。附子用中剂者2例，佔总数的2.9％。
⑤ 危者垂死心衰，附子为大剂 100-200克：
李氏认为，破格救心汤用大剂，可挽垂绝之阳，救暴脱之阴。凡内外妇儿各科危急重症，导致心衰休克，现代医院已下发病危通知的垂死病人，以及中医之五脏绝症和七怪脉绝脉等必死之症，只要心跳未停，一息尚存者，急投本方大剂，可1小时起死回生，3小时脱离险境，一昼夜转危为安（5页）。如无脉垂死案，破格重用附子150克，武火急煎随煎随灌，终于1小时后起死回生（3页）。附子用大剂者11例，佔总数的15.7％。
从中可以看出，李可之附子用量，是很严格的。他对附子应用，分为阳虚，阳衰，格阳，亡阳，垂死之5个等级。这是迄今为止，关于附子证最系统的辨证，应当引起中医界的重视。
其中附子用平剂（30克），中剂（45-90克），是与“伤寒论”四逆汤类方治格阳，亡阳证之附子用量基本吻合的。至于附子用大剂，那是用于古代之五脏绝症和七怪脉绝脉等必死之症，即现代西医下病危通知书的垂死病人，是对前人和现代医学的突破。只有这样客观地分析其附子用量，用于哪些新领域去解决世界性医学难题，最后也就“见怪”不怪了。
2.2附子煎服法
首先是药与水之比例：附子30克者5例，恆加水1500毫升，药与水之比例最低者为 1:3.5，如休息痢案（149页）;最高者为 1:12，如足心发热案（236页），其药与水之比例平均值为1:7。附子60-200克者，加水2000毫升者5例，药与水之比例最低者为 1:2.3，如肺间质纤维化案（32页）;最高者为 1:3.5，如肺间质纤维化案（29页），其药与水之比例平均值为 1:3.1。附子90-200克，加水2500毫升者3例，药与水之比例最低者为 1:2.5，如布鲁氏杆菌病急性心衰案（11页）;最高者1:3.5，如血栓闭塞性脉管炎案（65页）;其药与水之比例平均值为 1:3.1。
其次是煎煮时间：
用于慢性心衰，附子30克加水1500毫升者，煎煮时间 1个半小时左右;附子60-200克加水2000毫升者，煎煮时间 2小时左右;附子90-200克加水2500毫升者，煎煮时间 3小时左右。
用于垂死心衰，附子用大剂则加开水 1500毫升，武火急煎，煮沸一刻钟后，随煎随灌。
最后是附子的煎服法：附子剂均煎煮1次，用于慢性心衰，文火煮取500毫升左右，日分2-3次服;用于垂死心衰，则开水武火急煎，随煎随灌，昼夜连进。
从中可以看出，李可附子煎服法亦效法仲景。
仲景四逆汤类方用生附子治亡阳急症，加水600毫升，煎煮半小时左右。李氏用制附子大剂治垂死心衰，加开水 1500毫升，武火急煎，1小时起死回生。
仲景用制附子剂，则加水1200-1600毫升，文火久煎1个半小时左右;李氏治慢性心衰，附子30-100 -200克，则加水1500-2000-2500毫升，文火久煎1.5-2-3小时左右。二者之附子剂，均煎煮1次。这些精细之处，最宜深究。
3关于附子久煎的思考
李可用附子重剂治慢性心衰，多加水在2000毫升，久煎在2小时左右。由于煎煮费时，给患者带来心理压力和生活不便，也使其弟子心有馀悸不敢效法。为了解决这个棘手问题，笔者进行深入探索。
目前附子炮製得与失
1958年卫生部简化中药商品规格，决定只保留附子的3个品种：盐附子，黑顺片，白附片。“中华本草”指出，黑顺片，白附片因加工方法类似，其炮製品的总生物硷含量下降为原生药的1 / 6--1 / 9，而毒性双酯型乌头硷含量只相当于原生药的1 / 100;盐附子因加工条件比较温和，总生物硷与上述附片类似，而毒性双酯型乌头硷比上者高得多（487页）。从中可以看出，经过这样炮製，总生物硷含量只是原生药的1 / 6--1 / 9，那麽附子药效流失则为 83.4％--88.9％，其流失的比例是惊人的。
4关于附子煎服法的思考
对于附子煎服法，看似简单，可认真操作起来，每个细节都有学问。下面就从最基本的谈起：
4.1煎药器
一般认为，煎药以砂锅为好。但由于砂锅体积小，附子重剂多不适用。另外，砂锅爱坏，如放开水，或急煎，或煎煮完放在石板上，均容易炸裂。笔者经过实践发现，压力锅不但具有砂锅的优点，如传热速度慢，受热均匀，汤温始终保持在95℃左右，这样的温度利于饮片内的可溶性有机物向外渗出，它还有独特的优势，因压力锅密封，即使久煎，只能从排气孔排出微量的气体，药液挥发少，始终保持药与水之适当比例，保证有效成分煎出。
4.2药与水之比例
一般煎药，多加水淹过药面一寸。由于煎药锅大小不一，单用淹过药面“一寸”来表示，那水量之差别可就太大了，急需改进。“伤寒论”附子剂，四逆汤类方加水600毫升，其它制附子剂，加水为1200-1600毫升，药与水之比例平均值为 1:10。李可之附子剂，附子30-100-200克，加水1500-2000-2500毫升，药与水之比例为1:3-1-:7。这都值得我们效法的。
4.3浸泡时间
一般附子煎剂，多为冷水浸泡半小时，偶尔有浸泡一小时的。笔者的临床经验，制附子至少得浸泡2小时。因为浸泡半小时，尝后只有微苦涩;浸泡一小时，会有微麻辣感;浸泡1个半小时，会有明显麻辣感;浸泡2小时，会有刺舌感，此时附子的有效成分已达到高峰。从理论上讲，制附片只有充分泡软，细胞膨胀，有效成分才能溶解于饮片组织中，产生渗透压，然后扩散到水中。从中可以看出，附子浸泡少于 1小时，就不会有麻辣感，而浸泡2小时，则出现刺舌感。真可谓：好的浸泡，等于煎煮的一半。
4.4煎煮时间
4.4.1“伤寒论”附子煎煮时间
仲景之四逆汤类方用鲜附子（如生地瓜）救急，加水600毫升，文火煎煮半小时左右;其它制附子剂，加水1200?1600毫升，文火久煎，煎者时间1个半小时左右。
4.4.2李可附子煎煮时间
李氏治慢性心衰，附子30-100-200克，加水1500-2000-2500毫升，文火久煎，煎煮时间 1.5-2-3小时左右;治垂死心衰，附子大剂，加水1500毫升，武火急煎，煮沸一刻钟后，随煎随灌。
4.4.3笔者附子煎煮时间
笔者治慢性心衰，使用热压处理（高温高压 1个半小时）之制附子，只煎煮1次，煎煮时间为一小时。其具体方法如下：用22或24型压力锅浸泡黑顺片，药与水之比例按李可之经验加水，浸泡2小时，然后加热至排气管冒蒸气时，不扣限压阀，而应立即调低火力，保持排气管间歇排气，此火候正是煲汤的温度，有利于蛋白质及可溶性有效成分向外渗出，煎煮1小时后，将药渣捞出，如药液多，则用武火急煎浓缩即可。为了验证此法是否安全，笔者曾试服李可之附子重剂（45-155克）一个月，附子最高达 155克，均煎服一小时，则无不良反应，值得推广。注意：如果排气管不是“间歇排气”而是“持续排气”，说明火急了，容易烧干锅;压力锅在煎煮过程中，不能打开锅盖，否则药液会溢出伤人。
4.5讨论
讨论问题：
①附子浸泡2小时，夏季容易馊，是否有更简便的方法？笔者经验，可把热压处理之制附子，磨成玉米样大，浸泡1小时即可。因为附子价格很便宜，不存在造假问题，故院方可自行磨成“附子米”（即玉米粒大），这样就方便多了。
②附子用重剂而煎煮1小时是否充分，安全？黑顺片经过热压处理 1个半小时，已经去毒，毋需多虑。其煎煮是否充分，这取决于两方面：一是浸泡时间，制附子若浸泡2小时（或附子米浸泡一小时），会有刺舌感，说明有效成分已达到最佳状态;一是煎煮时间，李氏之经验，附子煎煮1小时，其有效成份之分解亦达到高蜂（3页）。
5关于附子免煎的思考
目前，附子用重剂已经屡见不鲜了。既便是经热压处理之附子，可免于先煎，久煎，仍有不尽人意的地方。因为附子大剂量，则加水1500-2000-2500毫升，若煎煮1小时，那煎取的药汁多数会超过 600毫升，这势必要再用半-1小时浓缩药汁，是否有更简便的方法？笔者曾试服李可之附子重剂（ 45-155克）一个月，均煎煮1小时，则无不良反应，随后，又进一步把热压处理之附子磨成粉，从每次一克服起，逐日增加1克，日3次，以其汤药送服，连续服用11天，附子粉最高达 11克，日3次。结果附子粉用到33克，相当于入煎剂之制附子66-99克，均无不良反应。所以，笔者体会，除急危重症外，凡制附子用量在100克以下，均可改为附子粉在33克以下。为了稳妥起见，暂定为热压处理之附子粉1克相当于入煎剂之制附子3克（即1:3）。注意：不能用制附子直接磨粉，必须用热压处理之制附子（已有效破坏双酯型乌头硷之毒性），这样就安全，方便多了。
6关于附子大剂量应用的讨论
6.1邢斌对附子用量的困惑
邢斌在“急症难病倚附子”一书中说，附子剂量小则仅用 0.3克，超大剂量用到600克，竟然相差2000倍。如此大的差异，恐怕是所有药物中绝无仅有的。而个中缘由，殊难理解，这著实是一个令人困惑的问题（29,39页）。他从 6个方面探讨了附子大剂量应用的原因，最后提出倾向性意见：通过以上分析，我们发现附子的用量差异，应该与患者的禀赋，不同的病证及附子的产地，炮製有关，这 3个方面是合理的，而与地理气候，风俗习惯也有一定关係，但若拘泥于此而无视患者的具体情况，则又本末倒置矣。但是，这四方面因素并非真正导致附子用量巨大差异的主要原因。事实上，恐怕主要是因为开水长时间煎煮，以及医生的个人偏好，医学风尚，导致了附子的大剂量应用，这似乎并不合理。
6.2附子大剂量应用的原因
笔者认为，附子大剂量应用的原因，应从附子本身的药效流失和制约附子的人为因素去探讨。
6.2.1附子本身的药效流失
附子的药效流失主要有以下原因：
①附子炮製是药效流失的第一位原因：
“中药炮製学词典”指出，附子在炮製过程中，经过浸，泡，漂等损失总生物硷达 80 ％以上。所以，目前附子炮製是药效流失的第一位原因，亦是附子大剂量应用的第一位原因。
②附子浸泡时间短是药效流失的主要原因：
“伤寒论“对附子剂煎服法，没有说明浸泡时间，这是个缺憾。一般煎附子剂，多浸泡半小时，尝后只有微苦涩感，离麻辣相距甚远，其有效成分大部分没有分解出来。
③附子用开水煎煮亦是有效成分流失
主要原因：邢斌指出，云南地区名医，附子用开水煎煮3小时以上。如吴佩衡用附子15-60克，加多量开水，以猛火急煎，煮沸2-3小时。他分析，这样做的目的，首先是出于安全考虑，因附子毒性双酯型乌头硷不耐久煮。可是乌头硷之毒性，也是附子镇痛，回阳的主要成分。如长时间煎煮，附子治疗痺证，亡阳的疗效就会降低。若疗效不显著，就会增大附子的剂量，同时出于安全考虑又会进一步延长煎煮时间。如此反复，最后可能会达到一个有效剂量与煎煮时间的平衡点，但这时的剂量肯定会很大了，这可能是附子超过常规的原因之一。但需要指出的是用开水煎煮附子是否合理，是否会影响有效成分的煎出。
笔者认为，开水煎煮附子，在一般情况下是不合理的。因为制附子，类似熟地瓜干，含有丰富的淀粉及蛋白质等，其一遇开水，猛火，表层立即凝固而形成包膜，致使有效成分不易煎出而流失。但在特殊情况下，又是必要的。如李可治垂死心衰，开水急煎，随煎随灌，以救生死于顷刻。他用开水急煎是分秒必争，随煎随灌，一小时能起死回生。现代药理证实，附子武火急煎1小时，正是其毒性分解的高峰，附子的剧毒，亦正是垂死心衰的救命仙丹。这与云南地区名医之开水久煎3小时，以去附子的毒性，是大相径庭的。
6.2.2制约附子的人为因素
制约附子的人为因素主要有以下情况：
① 病证轻重：病证本来是客观的，但它是由医生来掌握，所以又有“仁者见仁，智者见智”的说法，于是病证又受人的制约。前人告诉我们，有是证，用是药。那什麽是附子证呢？李可对附子应用，分为阳虚，阳衰，格阳，亡阳，垂死之5个等级，这就是附子证。
②医学流派：中医史上，学派林立，善用附子者，当首推伤寒派，火神派。张仲景无疑是古代医家中最善用附子者;伤寒派传人范中林，制附子用至500克，如少阴下利虚脱案（“范中林六经辨证医案”143页）。火神派以郑钦安为代表，因善用，重用附子而得名。火神派传人吴佩衡，附子用至400克，如少阴证阴盛格阳案（“吴佩衡医案”40页）。李可自称为“古中医学派”，其附子用至600克，如风心病心衰垂危案（9页）。从中可以看出，附子证与医学流派是制约附子用量的主要原因。
7关于附子“去麻”的讨论
7.1邢斌对附子“去麻”的质疑
关于附子“去麻”问题，邢斌曾一度以为这是鑑别附子煎煮后是否有毒的好方法。但经反复实践后，发现不少疑问。他第一次实验，取单味附子10克，煎煮10分钟，尝 1勺，味苦;继续煎煮20分钟，再尝，仍是味苦。其后又分别用单味附子100克，200克，煎煮20分钟，尝 1勺，味苦;当时没有出现麻辣的口味，之后也没有出现口麻的感觉。由于没有出现麻辣或口麻的感觉，所以最后还是没有把这个问题弄清楚。
7.2附子麻辣与麻口均有根据
“中药大辞典”指出，黑顺片在炮製过程中，用水漂洗至口尝无麻辣感时，可以捞出蒸熟，然后晒乾。“金匮”在乌头汤服法中指出，服七合（140毫升，为全剂 2 / 3），服后唇舌微觉麻木为“知”，不知（无比感觉），则“尽服之”，即把所剩的1 / 3药液全部服下。这前者是说附子在炮製过程中“去麻辣”，而后者是说乌头汤（附子与乌头同理）服法以“麻口”为度，说明前人关于附子“去麻“都是有根据的。
7.3附子麻辣与麻口之别
附子之麻辣感，确切地说是指舌，如“中药大辞典”就明白指出是“味辛辣而舌麻”。附子之麻口，应当是指口唇及舌麻木。麻辣，是附子药液作用于舌的味觉神经瞬间即时感觉，麻口，是药液通过胃而作用于中枢神经的中毒反应，其时间多在药后半小时。所以，“中药大辞典”又进一步指出，乌头硷中毒时间短者，多在服药后 30分钟之内先觉口唇舌麻木，长者1--2小时后出现。李可救治心衰用附子重剂，常等患者服药40分钟反应正常后才能离开，其道理就在这裡，应当牢记。
7.4附子麻辣与麻口用途
附子之麻辣主要用于：
①炮製火候：如黑顺片的炮製，切片用水漂洗至口尝无麻辣感时，再取出蒸熟，晒乾。
②浸泡火候：临床经验证明，制附子浸泡一小时才有微麻辣，而至2小时尝后会有刺舌感，说明此时浸泡达到了最佳状态。
③煎煮火候：制附子如不经过浸泡，而用开水急煎一小时，正是其毒性分解的高峰，口尝会有麻辣感，李可常用此法治垂死心衰，如无脉垂死心衰案（3页）。治慢性心衰，则文火久煎2小时左右，意在去麻。
附子之麻口主要用于：
①服药效应：李氏用乌头附子剂治类风湿，服药以“知”为度，“不知”则增加药量，直至出现唇舌稍感麻木为止。如类风湿性关节炎合併硬皮病案。
②服药中毒反应：因附子使用或煎煮不当而中毒，若在半小时内出现口唇舌麻木，即可诊断。
7.5附子在特殊情况下“不去麻”
根据附子麻辣与麻口之5种用途，可以看出，附子并不是一味“去麻”，如附子麻辣之“煎煮火候”用于垂死心衰，麻口之“服药效应”用于类风湿类病，便是“不去麻”之明徵。这是李可之成功经验，是利用附子的“毒性”治病，是比较特殊的例子，详见有关案例。
至此，我们再回过头来看邢斌单煎“附子200克”的话题。若单从煎煮时间谈起（不涉及浸泡时间），其煎煮20分钟，时间太短了，只有达到1小时才能有麻辣的口味;若从整个煎服法而论，只要浸泡时间或煎煮时间至1小时，均可出现麻辣感，甚至会出现麻口的感觉。