【腹部超声】腹部超声诊断学
超声诊断学
一、超声诊断的特点
优点：1、无辐射；2、实时扫查（心脏检查）；3、多切面扫查；4、连续扫查；5、操作简便 缺点：遇到气体或骨骼组织超声不易透入而不能检查，故颅内，肺内组织，肠腔等不易检查。
二、超声的物理学概念
1、频率>20000Hz，纵波称超声波；
2、超声波与光类似，在介质中以直线传播，有反射、折射、散射、绕射、吸收等特性。两种介质声阻抗有差异时，超声波在传播中就产生反射界面，超声回声图像主要依据反射原理，折射见于侧方声影，散射见于脂肪肝、巨块型肿瘤后方。
3、多普勒效应：声源和接收体间发生相对运动而发生声源的频率发生改变（频移）称多普勒效应，运动对向接收体频率增高，背向接收体频率降低。
4、正压电效应--接收超声、负压电效应--发射超声。
5、超声波频率越高，其分辨率越好，但穿透力差，相反，频率越低，分辨力降低，穿透性好，所以目前临床上检查体表部位一般用7~10MHz，腹部器官一般3~5MHz，心脏一般2~4MHz。
三、超声波类型
1、A型超声波--目前临床上基本上不用。
2、B型超声波--二维图像、切面图像，是M型、多普勒超声的基础。
3、M型超声--属一维超声，某一取样线上点运动随时间变化而描绘的曲线，主要用于心脏方面的测量。
4、多普勒超声：利用多普勒原理反映流动液体（主要是血流）的流动和流速、流量。血液中的多普勒信号主要由红细胞产生。
1)彩色多普勒：一般流向探头为红色，背向探头为蓝色，高速血流为五彩血流。
2)脉冲多普勒(Pulsed wave Doppler，PW)：可测定血管中某点的血流情况，具有距离选通功能，反映高速血流不适合。
3)连续多普勒(Continue wave Doppler，CW)：适应于高速血流，对血流定量如二尖瓣狭窄、PDA、主瓣关闭不全等的最大返流速度或分流速度需CW测量。
4)能量多普勒(DPI)：能显示某一器官或组织中血液分布，可有或无方向性，无大小值显示。
四、超声基本图像和病变
1、回声是一种组织与另一种组织由于声阻抗差异产生的反射界面使超声在传导过程中发生反射现象，根据程度不同分为：
1）强回声：高于正常肝脾回声，结石、钙化和气体回声很高，往往伴(Ash)声影，另外也见于高于正常的软组织肿瘤。
2）等回声：正常肝脾组织回声。
3）低回声：低于肝脾回声。
4）无回声：体内任何液性区域如血液、尿液、胆汁、囊肿、羊水等均为无回声暗区，因为在此区域内无反射界面。
2、周边回声和内部回声：
周边回声反映一器官或一肿块的形态、边缘、大小等情况。
内部回声反映一器官或肿块的内部结构，如肿块为液性还是实性或囊实性，有否液化、钙化等。如畸胎瘤。
3、声影（Acoustic shadow,Ash)
在超声波传播途径内，因反射体对超声波反射、折射、吸收导致超声能量衰减，使其后方呈一回声缺少的条状暗区。见于三种情况：结石或钙化因超声波大量反射后，在其远场无能量而无法显示而形成的暗区。囊肿两侧因折射而形成的声影以及较大肿块后方因吸收形成的声影。
4、囊性病变：声像图表现无回声区，远场有增强效应，两侧为侧方声影。
5、牛眼征：见于转移性肝癌、基本声像图为中央为强回声，周边为低回声，呈圆或类圆形，界清，往往为多发。
6、双管征：正常肝内或肝外胆管内径均为相应门脉的1/3，如胆管内径等于或大于相应门脉，形成双管征，代表胆管扩张。
7、阻力指数（RI）=（Vmax - Vmin ) /Vmin
正常为0.55~0.75，>0.75表示周围阻力高，<0.55表示阻力低。
8、搏动指数（PI ）=（Vmax - Vmin ) /Vmean
肝脏
一、正常肝脏超声表现
形态：呈楔状右叶厚而大，向左渐小而薄，正常与异常有很大部分重叠。
大小：一般右叶最大斜径小于14厘米，后径小于5厘米。
实质回声:等回声，细均匀。
肝脏血管网：第二肝门显示三支肝静脉，把肝分成右前、右后、左内、左外叶。肝静脉特点是管壁回声低而薄。门静脉右支分成右前右后支。左支分成左支矢状部，内分支，外上外下分支形成“工”字形结构。肝动脉及肝内胆管与其伴行，正常不容易显示。肝静脉内径小于1厘米。门静脉内径小于1.3厘米。
二、肝脏弥漫性病变：肝炎后性肝病；脂肪肝；血吸虫性肝病
1、肝炎后性肝病：一般根据程度分为肝回声改变、弥漫性肝病、肝硬化 。基本病变特点为回声增粗、增强，分布不均匀，血管网络减少或不清。
（1）肝硬化：一般有乙肝病史或嗜酒史；左肝增大，右肝缩小 ;表面不平整或呈锯齿状；肝回声增粗不均匀，部分可见结节样回声，强回声结节多属于良性；门静脉增宽大于1.3厘米，肝静脉变细或模糊不清；其他征象：脾肿大，腹水，胆囊壁水肿
注意继发肝癌：低回声肿块，门静脉有否栓子，特别是弥漫性肝癌
2、脂肪肝：肝脏可以肿大或正常;回声特点是细密，近场回声增强，后方有衰减;血管网络减少或消失。【非均匀性脂肪肝，部分脂肪没有沉积区域回声低，呈地图状】
3、血吸虫性肝病:回声特点呈毛玻璃样改变 ;病人属于血吸虫病流行区，大多有病史 ;严重者有肝硬化表现。
三、肝脏占位性病变:病变呈局限性，包括原发性肝癌、转移性肝癌、肝血管瘤、肝囊肿、肝脓肿、炎性假瘤
1、原发性肝癌:大多有乙肝，肝硬化病史，男性多见。AFP呈阳性 ;声象图上有肝硬化基础 ； 超声表现:肿块向表面生长呈驼峰征，或肝形态失常 ;弥漫性肝癌可以看不到肿块，但很多见门静脉转移征象 ;CDFI:见肿块区有较丰富不规则血管（或血流信号）。RI大多增高，在0.65以上超声造影肿块快速增强、快速减弱为特征[动脉相：回声增强呈高回声;门静脉相：等回声或低回声;延迟相：低回声]
基本类型：结节型、巨块型（直径大于10厘米）和弥漫型小肝癌定义为肿块直径小于3厘米，单发。肝癌较小时为低回声，较大时回声增强，不均质或伴有液化
2、转移性肝癌：大多数基础肝质地正常 ;转移性结节往往为多发性，结节境界清，不倾向融合 ；一般很少有门静脉内栓子 ；胃肠道肿瘤转移灶多呈“牛眼”征。肺、乳腺部分呈囊肿样结构 ；病人有短期明显消瘦史。AFP（－），有些有其他部位肿瘤病史或证据
CDFI：部分见肿瘤周边有血流，部分无血流分布 ；超声造影：大多数肿瘤不增强，有些二维上不易发现的病灶，在超声造影上能显示
3、肝血管瘤:最常见的肝脏良性肿瘤，一般无症状，女性多于男性 ;最多见为海绵状血管瘤 ;外形呈圆形、椭圆形，部分呈不规则,一般境界清 ;常见边缘裂开征或血管进入，位于大血管旁 ;多数呈强回声，部分呈低回声但周边回声较高 ;多数血管瘤周边和内部无彩色血流信号 ;超声造影：动脉相周边结节状增强，中央无增强，随后肿瘤整体增强 ;结合其他：AFP(－)，肿块生长缓慢
4、肝囊肿：囊性病变特征：无回声暗区，侧方声影，后方增强效应 ；可单发或多发。大小不等 ；CDFI上无彩色血流信号 ；超声造影无增强
5、肝脓肿：青壮年多见，有明显肝区疼痛、发热、WBC增高和肝区叩击痛（＋） ；占位病变通常壁厚，且厚度不均。外壁比较清，内壁不平整，呈虫蚀样 ；有后方增强效应，无侧方声影；内部回声，根据脓肿发生期间有各种表现 ；周围炎症反应：多数脓肿外壁之外有环状由亮渐暗的分布带
胆道疾病超声诊断
一、正常胆囊声象图：
胆囊呈梨形的囊性暗区，透声好，切面上可见皱褶
大小：肿大大于9*3cm ；萎缩小于5*2cm
胆囊壁呈光整的弧状回声，壁厚小于0.3厘米
肝外胆管：肝总管和胆总管无法区分。内径小于0.8厘米；内径小于相应门静脉的1/3；胆总管下段有时显示较困难
第一肝门结构：包括门静脉、肝动脉、胆总管
肝内胆管：与相应门静脉伴行，内径小于0.2厘米，多数不易显示
二、胆囊结石
1、典型胆囊结石的表现：胆囊内出现强回声光团（大小、数目不等）；后方伴声影；胆囊位置随体位改变而移动
2、充满型胆囊结石：胆囊透声暗区消失，呈弧形强回声光带，后方伴宽的直线声影或WES征【W:近场胆囊壁E:结石强回声S：声影】
3、其他类型胆囊结石
泥沙结石为堆状的中强回声，随体位改变形态和位置均发生变化
胆囊颈部结石嵌顿，结石不随体位改变，有胆囊肿大和急性胆囊炎表现
二、急性胆囊炎
1、病人有发热、右上腹疼痛，WBC升高 ；胆囊肿大，大于9*3厘米，胆囊壁增厚，呈双壁征 ；多数右胆囊结石，胆汁透声差 ；超声墨非氏征阳性，具有确诊意义
2、与其他胆囊壁弥漫性增厚伴双壁征鉴别
（1）胆囊壁单纯性水肿：不肿大，见于肝硬化、 尿毒症
（2）急性肝炎时，胆汁稠厚，充盈不足，胆囊萎缩或实变样
三、胆囊息肉样或隆起性病变
胆囊息肉60％为胆固醇结晶，可能变成胆囊结石，20－30％为肿瘤性息肉 ；声象图表现为低、中等或强回声光团，后方无声影，不随体位改变而移动
一般良恶性鉴别：有以下情况建议手术： 直径大于1厘米，表面不规则，基底宽 胆囊腺肌症：胆囊局部隆起性病变，但表面粘膜覆盖完整
四、胆管结石：分为肝内胆管结石和肝外胆管结石
1、肝内胆管结石表现为肝内胆管区呈树枝状、串珠样强回声，后方伴声影，远段胆管扩张。左肝多见。多见于农村有蛔虫穿胆病史，需要与肝实质钙化灶鉴别
2、肝外胆管结石表现为扩张的胆管内见强回声光团伴声影，结石以上的胆道（胆管或胆囊）扩张，下段结石有时不易发现
五、胆管肿瘤：病人无痛性黄疸、消瘦、年龄一般偏大；病变部位呈低回声肿块，边界欠规则，不清晰或扩张胆管远段突然截断 ；病变以上胆管显著扩张或胆囊肿大 ；好发部位：肝门部、肝总管与胆总管汇合处和壶腹部 ；胆管癌常早期发生转移，常见为肝，局部淋巴结
胰腺疾病超声诊断
一、胰腺正常声象图
胰腺可呈蝌蚪形，哑铃形及腊肠形三种形态
胰腺大小：头部小于2.5厘米，体尾部小于2厘米，主胰管小于0.3厘米
胰腺回声比肾集合系统回声低，比肝脾回声高
胰腺后方为脾静脉
肥胖或肠胀气者胰腺显示欠清，可以采取坐位或饮水后检查
二、急性胰腺炎：上腹部急性持续性腹痛，明显恶心呕吐，血、尿淀粉酶增高 ；胰腺肿大，轮廓不清 ；胰腺回声降低，严重者类似于水囊样改变 ；胰腺周围可见积液暗区 ；胰腺区呈气体强回声反射，本身提示急性胰腺炎
三、胰腺假性囊肿：胰腺囊肿有真性囊肿和假性囊肿 ；假性囊肿本质为包裹性积液 ；发生于急性胰腺炎或上腹部外伤（胰腺损伤）之后 ；在胰腺局部出现囊肿样病变，一般较大，可以有分隔或透声减弱
四、胰腺肿瘤
胰腺肿瘤最常见为胰腺癌，其中2/3为胰头癌，1/3为胰体尾癌，其他如胰岛素瘤，壶腹癌 病人男性多见，年龄偏大，有厌食、消瘦、无痛性黄疸 ；胰头或胰体尾低回声肿块，界不清，欠规则 ；主胰管、肝内外胆管扩张，胆囊肿大，扩张的主胰管呈蛇形或串珠状 ；转移征象：肝、后腹膜转移阻塞性黄疸鉴别诊断:有否外科阻塞性黄疸 ;阻塞位置判断 ;阻塞性质确定
一、黄疸病人检查前的思路
真性黄疸与假性黄疸的鉴别:超声能确定外科阻塞性黄疸，判断阻塞位置，查明梗阻的原因如结石、肿瘤、蛔虫、狭窄。
二、黄疸的类型:肝前性黄疸：溶血;肝性黄疸：肝损害;肝后性黄疸：胆管阻塞
（1）肝前性黄疸:表现间接胆红素升高，直接胆红素不升高;见于输血反应、毒蛇咬伤的溶血性黄疸
（2）肝性黄疸:直接、间接胆红素均升高;见于各种原因引起的肝细胞破坏如病毒性肝炎
（3）肝后性黄疸:直接胆红素升高，间接胆红素不升高。内科性：药物等引起的淤胆性肝炎，毛细胆管阻塞，超声检查未见异常。外科阻塞性黄疸：各种原因引起的肝内或伴肝外胆管扩张，超声检查阳性。
三、胆道系统解剖
1、胆总管分段及走向：胆总管分为十二指肠上段，十二指肠下段、胰腺段、肠壁段。胆总管上段与门静脉伴行，下段与下腔静脉伴行。胆总管大多数穿过胰头与胰管汇合后进入十二指肠。少数在胰头后方行走，不与胰管汇合进入十二指肠。
2、胆道胰管超声：超声能显示一级肝内胆管－－左右肝管，其分支一般不显示。正常左右肝管内径小于3mm，如大于3mm或二级胆管扩张呈“双管征”提示肝内胆管扩张。 肝外胆管因无法显示胆囊管，所以无法明确肝总管和胆总管的界线。肝外胆管大于8mm提示扩张。 胰管大于3mm提示扩张。年龄较大者（60岁以上），胆管或胰管可能较宽，为退行性病变之故。
双管征：正常各级胆管为相应门静脉内径的1/3，在胆道梗阻时，胆管内径大于或等于门静脉内径时为双管征。
四、外科阻塞性黄疸的确定 ：肝内胆管广泛性扩张是确定外科阻塞性黄疸的依据。
1、阻塞部位的判断：
肝门部阻塞：表现为肝内胆管广泛性扩张，主胰管及肝外胆管不扩张，胆囊不肿大。肝门部阻塞最多见为肝门部胆管癌或肿瘤转移。
共同开口以上阻塞：表现为肝内胆管广泛性扩张，肝外胆管扩张，胆囊肿大而主胰管不扩张。原因可能为结石、蛔虫或肿瘤。
共同开口或壶腹部阻塞：表现为肝内胆管广泛性扩张，肝外胆管、主胰管扩张，胆囊肿大。原因有胰头癌、胆管或壶腹部肿瘤、结石、蛔虫。
2、阻塞原因的判断：
肿瘤：大多为低回声实性肿块，边界不清，不规则或蟹足样，CDFI上血供可能丰富，RI偏高。患者年龄偏大，50岁以上，短期消瘦，无痛性黄疸及皮肤痒，位于肝门部或胆总管下段较多。
结石：扩张的胆管内见强回声团伴声影，在胆管中下段多见，多伴肝内胆管结石或胆囊结石。年龄偏轻，有疼痛、发热、黄疸病史。
蛔虫：扩张的胆管内见双线条样回声。
狭窄：手术损伤，壶腹部炎症后，结合临床。
胆总管下段病变的超声诊断的讨论：
胆总管下段病变如结石、肿瘤超声诊断的阳性率为40～60％。
如何提高显示率1.引水后检查；2.加压探头扫查；3.EUS检查。
阻塞性黄疸定性：肝内胆管广泛性扩张是确定外科阻塞性黄疸依据，如无肝内胆管扩张，阻塞性黄疸可能是淤胆性肝炎。
阻塞性黄疸定位：肝门部阻塞：肝内胆管广泛性扩张，胆囊不肿大，胆总管胰管不扩张 ；胆囊管以下阻塞：肝内胆管扩张，胆囊肿大，主胰管不扩张 ；共同开口处阻塞：肝内外胆管扩张，胆囊肿大，主胰管扩张
阻塞性黄疸病因诊断：结石：多发生胆总管中下段，除胆管或胰管扩张外，可见到结石的回声，有腹痛、发热、黄疸史 ；肿瘤：阻塞部位多位于肝门部或胆总管下段，除相应胆道扩张外，往往能看到低回声包块，多数为无痛性黄疸，有进行性消瘦，肿块位于胰头部位考虑胰头癌 ；蛔虫：急性蛔虫穿胆大多在胆总管内，有急性腹痛，疼痛比较剧烈。扩张的胆管内见双线样回声结构。
肾脏疾病超声
一、正常肾脏超声图
形态：肾脏形态呈长椭圆性，表面呈光整弧状回声
大小：正常长径8－10厘米，短径4－6厘米
肿大大于10*6厘米
缩小小于8*4厘米
回声结构：中央强回声为肾盂肾盏集合系统，集合系统与包膜之间为肾实质，包括皮质和髓质
二、肾囊肿和多囊肾
1、肾实质内出现囊性样病变
肾囊肿与肾盂积水鉴别
囊肿大于5厘米可以做肾穿刺治疗
多囊肾为双侧性，有遗传史。肾内囊肿许多，往往看不到正常的肾脏结构，如实质结合系统
2、肾盂积水
暗区出现在集合系统内——集合系统分离 ；标准：集合系统分离大于1厘米，诊断 。1－2厘米为轻度积水，2－3厘米为中度积水，3厘米以上为重度积水。重度积水时肾实质萎缩变薄
3、肾脏肿瘤
肾脏肿瘤有多种类型，临床上常见有：恶性肿瘤在成人最常见为肾细胞癌，儿童多见肾母细胞瘤。良性肿瘤是血管平滑肌脂肪瘤，又称错构瘤。
（1）肾癌：一般肿瘤较大，肾脏外形失常 ；肾实质内异常回声团，可为低回声、等回声或强回声 ；肾窦回声异常，可出现外压性移位、变形或中断 ；转移情况：肾癌容易引起肾静脉、下腔静脉转移，也可以引起后腹膜淋巴结肿大
肾癌
（2）肾母细胞瘤：多见于2～4岁，儿童出现腹部巨大肿块要考虑此病肿块体积大，生长迅速。肿块内以不均质为主
CDFI:见瘤体内血供很丰富
（3）肾错构瘤：大多呈圆形，边界清晰 ；呈强回声，内部回声密集均匀，类似肝血管瘤 ；CDFI:一般无血流信号
三、泌尿系统结石：包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石
1、肾结石：肾盂内出现强光团，后方伴声影。可能伴肾积水。需要与肾实质钙化灶鉴别
2、输尿管结石：扩张输尿管内出现强光团伴声影，结石以上输尿管、肾脏积水。中段结石有时不能显示
3、膀胱结石：多见于前列腺增生伴有慢性尿潴留病人，膀胱腔内出现强回声伴声影，而且随体位改变而移动