【案例分析】杨某，男,50岁【主诉及病史...

【案例分析】
杨某，男,50岁

【主诉及病史】患者去外地公出，返回途中感全身疲倦沉重难支，经人帮助勉强上车返回。去医院经检查诊断：戊型病毒性肝炎，经用西药保肝等一系列药物治疗，患者临床症状及肝功好转均不明显，特来就诊。肝功：谷丙转氨酶120U/L,谷草转氨酶800U/L,总胆红素97μmol/L,面黄身黄，巩膜黄染，色泽晦暗不鲜明，全身倦怠，沉重难支，胸闷脘腹胀满，恶心不欲食，尿少色黄，口干苦，苔白腻，脉象弦缓。

【辨证】湿热疫邪伤及肝脾，湿盛于热，脾为湿困
【治法】清热解毒，利湿退黄，疏肝醒脾。
【方药】茵陈、白术、 泽泻、 猪苓、 茯苓、 桂枝、 白蔻、 砂仁、 川连、  柴胡、 陈皮、 黄芩、 紫苏、 白花蛇舌草、 板蓝根、 虎杖、 大青叶、 甘草。水煎服，日2次

二诊：服上方7剂，身目黄俱减，以身黄消退明显，尿量增多，色黄，仍食纳不佳，大便溏，日3次，舌苔见薄，脉弦缓
处方
茵陈、 白术、 茯苓、 泽泻、猪苓、 桂枝、 白蔻、 干姜、紫苏、  赤芍、 柴胡、 白花蛇舌草、青叶、 板蓝根、 虎杖、 败酱草、川连、 石菖蒲。水煎服，日2次。

三诊：检查谷丙转氨酶79U/L，谷草转氨酶58U/L，总胆红素104.2μmol/L，疲劳减轻，体力有好转，精神稍好，食纳仍不佳，脘腹胀满，大便秘，脉象缓，舌润，黄疸转淡。
【辨证】脾胃湿热阻滞，气滞不通
【治法】清热利湿，辅以通降法
【方药】黄芩、川连、 砂仁、 川朴、枳实、半夏、陈皮、泽泻、干姜、茯苓、猪苓、茵陈、姜黄、山栀、赤芍、 柴胡、大黄、甘草。水煎服，日2次。

四诊：服药胀满大减，大便日1行通畅，食欲好转，黄疸基本消退，体力精神均有所恢复。检查血清谷丙转氨酶47U/L,谷草转氨酶36U/L,总胆红素40μmol/L,胀满大好，食欲好，巩膜小有黄染，脉缓有力，舌润.
【方药】黄芩、川连、 砂仁、 川朴、枳实、半夏、陈皮、茵陈、干姜、茯苓、 泽泻、姜黄、山栀、赤芍、 柴胡、大黄、大青叶，板蓝根、甘草。水煎服，日2次。

五诊：服上方14剂，食欲好，脘腹舒畅，乏力倦息均进一 步好转，脉缓舌润，薄苔，右胁肋(肝区)稍不适，黄疸已退，而色转润，检查总胆红素34μmol/L,余皆正常。
【方药】柴胡、 白芍、 枳壳、 甘草、赤芍、 茵陈、 板蓝根、 大青叶、 干姜、 山栀、 川连、 砂仁、白术、 茯苓、 川朴、 泽泻、 黄芪、 枸杞子、 女贞子。 水煎服，日2次。

六诊：服上方7剂，诸症皆除，食欲增进，面色红润， 舌润苔薄，脉缓，检查血清转氨酶等均恢复正常值，嘱继服上方7剂以巩固 疗效

复诊：症状俱除，检查胆红素17μmolL,已正常，脉象舌苔如前， 至此，病已痊愈。

【方解】
本病例属于时疫黄疸，病机为湿热之邪伤脾，脾为湿困，湿盛于热，肝气失于条达，肝郁脾湿土壅木郁。初诊小便少，湿热不得下行，故以茵陈五苓散以利湿热下行，辅以醒脾之白蔻、砂仁、紫苏，更用黄连、黄芩苦寒清热除湿，柴胡疏肝气，厚朴、陈皮以平满，干姜温脾，板蓝根、白花蛇舌草、大青叶、虎杖清热解毒，以利肝损伤之恢复。

此案在治疗过程中，三诊共服前方21剂，诸症明显减轻，谷丙转氨酶、谷草转氨酶明显下降，精神转佳，疲劳好转，面色稍黄转润泽，但脘腹胀满，大便秘结，食纳不佳，舌润，脉象缓，属脾胃湿热壅滞，气滞不通，胃失和降，继用茵陈五苓汤不能完全适合，故改用中满分消汤加大黄分消佐利湿热，尤加大黄以开郁，通腑泄浊。

五诊服上方14剂，脘腹胀满大减，食欲好转，全身乏力倦怠进步好转，大便通畅，检查肝功谷丙转氨酶、谷草转氨酶均正常，惟胆红素34μmol/L,仍稍高。初期治疗此病以祛邪为主，辅以扶正，中期则正邪兼顾，后期邪除大半，当以扶正为主治疗改用四逆散以柔肝养肝，加用枸杞子、女贞子滋补肾阴，黄芪、白术、茯苓益气健脾，扶正为主，辅以清热解毒利湿之品以除邪。继续调治，又服药20剂，诸症俱除，全身有力，精神及食欲均恢复正常，血清胆红素17μmol/L,已正常，从而痊愈。