中医经方 ▎经方调治肺科疾患3案
原创 薛蓓云，李小荣 中国社区医师杂志 2015-09-10
患者，男，81岁，2011年6月26日初诊。形貌：瘦高个，肤白嫩细腻，面红。主诉：咳嗽、气喘20年，加重伴胸闷气急2年。病史：近20年来经常易感冒、咳嗽、气喘，逐年加重。近两年尤甚，伴胸闷气急，咳嗽不甚，咳痰不爽，活动则甚，常住院治疗。皮肤时有湿疹发作。睡眠常须半卧位，胃纳可，大便干。年轻时吸烟。不规则服用茶碱类、抗生素等西药，并间断家庭吸氧。查体：全身皮肤满布对称性苔藓样皮损，下肢皮肤干糙开裂如鱼鳞状并有色素沉着，无水肿。桶状胸，腹壁薄硬。舌红、苔薄白腻干，舌前部多条纵裂纹。
处方：桂枝、肉桂、赤芍、白芍各10g，丹皮、桃仁、茯苓、川芎、丹参各15g。10剂，水煎服，1剂/日。
8月7日二诊：共服药30剂，药后气喘、胸闷气急明显好转，咳嗽减轻，有痰，量不多。服中药后未入住医院，面红减退，睡觉可平躺下，但需侧卧。大便增多。舌质红苔薄，舌前部纵裂纹多。原方10剂，水煎，隔日1剂。患者，男，82岁，2012年3月19日初诊。形貌：形体壮实，面部暗红。病史：10年前肺泡破裂大出血后，反复肺部感染及左侧胸膜钙化。现经常感右胸痛，动则气促，便秘，腰痛腿软，行走困难，时有抽筋。当时的肺部X线片提示右下肺团块状软组织影，占位病变可能。有脑萎缩、左侧神经性耳鸣及糖尿病史，注射胰岛素控制血糖满意。查体：舌暗红，脉弦滑。处方：桂枝20g，茯苓20g，赤芍20g，牡丹皮20g，桃仁20g，怀牛膝20g，制大黄10g，丹参20g。7剂，1剂/日。2012年3月26日二诊：药后能到菜市场往返行走1 km，右胸痛好转，下肢无抽筋，大便仍干结。舌脉同前。原方怀牛膝加至30g，制大黄改生大黄。15剂，服5天停2天。2012年4月16日三诊：自我感觉很好，言谈思路清晰，步履轻松，行走正常，无气急气喘。大便干结，左耳鸣同前。予原方续服，每周服1～2剂巩固。患者，女，36岁，2010年5月23日初诊。形貌：体中肤黄，肌肉坚紧。身高1.64 m，体重64 kg。病史：2009年春季开始发作支气管哮喘，服西药可控制，但近半年来哮喘有频发加重之势，且服西药(具体不详)控制不理想，仍然胸闷气急，不耐动作，上楼气逼，稍咳痰少。起病以来无发热、恶寒，纳食可，睡眠平，二便调。有脚抽筋。月经规整，经前乳房胀，行经5天，量中，血块不多。2009年曾行人流术、2010年3月有黄体破裂手术史。
体查：脸部暗红、结膜混浊，下肢皮肤较干燥。舌淡红苔薄，脉弦滑有力。
处方：柴胡20g，黄芩10g，姜半夏15g，枳壳15g，枳实15g，赤芍15g，白芍15g，制大黄10g，桂枝15g，茯苓15g，丹皮15g，桃仁15g，干姜5g，红枣15g。15剂，1剂/日水煎服。
2013年4月7日复诊：服上方后哮喘未作，最近复发，守方，15剂。桂枝体质是适合长期服用桂枝以及桂枝类方的一种体质类型。具有桂枝体质倾向的患者通常表现为肤色白而缺乏光泽，皮肤湿润而不干燥，口唇暗淡而不鲜红；多体型偏瘦，肌肉坚紧，无浮肿，腹部平，肌肉较硬而缺乏力量，如同鼓皮，严重者腹部扁平而两腹直肌拘急。桂枝体质从经方医学体质学说角度可以区分为多个亚型：如以苓桂术甘汤为代表的水桂枝；以桂枝茯苓丸为代表的瘀桂枝；以炙甘草汤和温经汤为代表的枯桂枝；以柴胡加龙骨牡蛎汤为代表的郁桂枝；以黄连汤为代表的火桂枝；以桂枝加附子汤为代表的寒桂枝等等。关于案1中“瘀桂枝体质”的“瘀”，用现代医学语言表达即慢性阻塞性肺气肿患者，瘀为一种病理及病理生理状态，指该患者肺循环中肺静脉的动脉血处于充血状态、肺动脉的静脉血处于充盈状态、整个肺部体肺循环系统的小血管均处于盈瘀、痉、挛高压状态。学生 案1患者舌红且前部多条裂纹，按照常规辨证，常辨为阴虚内热，而老师从体质辨证着手，选用了桂枝茯苓丸加味丹参、川芎，而非养阴剂。从复诊时获得信息可知本案疗效良好，这种临证思路大异于传统中医，老师您在临床中是如何来把握的？从整体出发、从体质着手，临床着眼于“病的人”是我的临床特点，体质(人)与方药的呼应即为方人相应，方人相应是方证相应的一种高级表现形式，具有较强的临床指导意义。这类患者通常为桂枝体质倾向的瘀血病理状态，从患者有慢性阻塞性肺疾病等病史，颜面潮红及下肢皮肤干燥如鱼鳞等，均提示其为瘀血状态。案2患者虽然不是桂枝体质倾向者，但从病证的角度切入，有是证用是方。学生 临床上，桂枝茯苓丸证与桃核承气汤证都可出现以下三证：其一，为脸证，即面色多红或暗红、唇舌暗红；其二为腹证：腹部大体充实，脐部两侧少腹或下腹触之有抵抗或压痛；其三为腿证，指下肢皮肤干燥或起鳞屑、足跟干裂。这几个肺科病案均当选用桂枝茯苓丸，您是如何与桃核承气汤证相鉴别？两者均可有上冲的脸证、左少腹的腹证、腿凉便秘等证。除了疾病谱作为重要的参考外，后者常有如狂的精神类症状。如这几个病案所见，均无烦躁、如狂等精神不安定的表现。近几年来，我用桂枝茯苓丸加味方治疗瘀血肺病屡屡得效。桂枝茯苓丸加丹参、川芎效果较单纯用原方为好，大便秘结者还可加制大黄，腰腿疼痛加用怀牛膝。这些肺病，大多是陈年久病，或是咳喘为主的慢性阻塞性肺气肿，或是不明原因的肺动脉高压，或是糖尿病导致的肺部出血，或者是支气管哮喘，或者是间质性肺病等，或是先天性心脏病。病虽不同，瘀血则一。其表现有在上的面色暗红、唇舌紫暗、动则气喘、胸痛等，有在下的便秘、腰痛、下肢浮肿、抽筋、发冷以及两腿皮肤发暗等。学生 老师您擅长应用桂枝茯苓丸治疗一些病程久远的慢性疑难病症，除了瘀血肺部还可用于哪些病证？桂枝茯苓丸我称“她”为东方的阿司匹林，是全身血液循环障碍的调整剂。本方绝不能仅仅局限在妇科，对于现代经方的运用，要“发仲景所未述，广仲景所未达”，而这也正是当前经方临床研究的重要课题。临床上以出现苓桂丸脸证、腹证、腿证为依据可灵活用于诸如上部疾病如颅脑外伤后综合征、神经性头痛、中心性视网膜炎、鼻衄、痤疮、黄褐斑、甲状腺增生性疾病；胸部的冠心病、心律失常、乳房增生性疾病、哮喘、慢支、肺气肿、肺心病等以及多种皮肤疾病和血栓性疾病；下部疾病的阑尾炎、痔疮、男性慢性生殖系统疾病、下肢静脉曲张、下肢溃疡等。学生 案3用桂枝茯苓丸合大柴胡汤治疗哮喘，请您谈谈应用经验？本例患者肤黄肌紧、脸部暗红、胸闷乳胀而发哮喘，首先考虑大柴胡汤，结合脸红、眼浊、下肢皮肤干燥，以及有下腹部多次手术操作史，为桂枝茯苓丸之证。大柴胡汤治疗肺系疾病的关键在于辨识大柴胡汤体质，要求体格壮实，通常有胸胁苦满。我用大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗哮喘得益于胡希恕先生的经验，验之临床确有良效。
