中医经方 ▎经方临床应用经典问答
原创 薛蓓云，李小荣 中国社区医师杂志 2015-12-15
经方是经典方的简称，主要是指记载在《伤寒杂病论》中的配方。经方是中华民族使用天然药物的经验结晶，是中医学的临床规范。经方具有安全、高效、简便、价廉的特点，是比较适合在我国基层推广的中医适宜技术。近日，南京黄煌经方医学研究中心主办的“2015年经方临床应用学习班”圆满结束，应本刊编辑邀请，南京黄煌经方医学研究中心的李小荣、薛蓓云两位老师特将学员们提出的具有代表性的问题总结、整理出来，并与基层医生分享如下。甘姜苓术汤与理中汤方中均有白术、干姜、甘草，不同的是前方有茯苓，后方有人参。两方适用的病位与体质状态不一样：理中汤证常表现有腹胀、腹泻，其人消瘦；而甘姜苓术汤证常表现为“腰中冷，腹重如带五千钱”，其人肥胖。值得一提的是，姜是非常有用的，甚至可用于急救。平常生活中，如果出现肚子冷、肚子痛，有的时候用点姜，无论是生姜，还是干姜，熬成姜汤喝一碗下去，浑身暖和，汗一出，很多病也就好了。清代著名医家王孟英曾遇到有患者倒地厥脱后，一时没办法，结果用一个人身上的佩姜(以前有些人胸口佩戴干姜来避邪逐秽)煎煮服用后竟然得效。那么，患者怕服干姜后上火怎么办？这得把握好适用人群，服用干姜的这个人必须没有“火”。干姜能够让人口干，所以适用干姜的人通常无口干、口水偏多、小便清长、大便稀、面色暗或青，表现出寒象。“黄芪肚”非常松软，摸上去整个腹部都很软，包括上腹部，患者有明显的饥饿感。甘姜苓术汤证为下腹，表现为小腹部松软。另外，有基层医生问，口渴患者也能用甘姜苓术汤吗？其实，如果患者口渴，但饮不解渴，很难受，甚至有饮水后胃胀，或者喜欢喝热饮，也是可以用的。仲景时代不分苍术、白术，都叫白术，后世才有苍术、白术之分。后世经验：湿较重时应用苍术，患者消化系统表现突出，如舌苔厚腻、腹胀、腹泻、肠鸣，这时用苍术要好一些。还有很多医家认为，治疗关节痛、肌肉酸重依然用苍术。所以越婢加术汤、桂枝加术汤、桂枝加术附汤均用苍术。但我一般用白术。对于白术用生白术还是炒白术的问题，我认为，脾湿重用炒白术，便干结用生白术。甘草干姜汤在剂量比例上，甘草重于干姜，其人偏瘦而无水肿；而甘姜苓术汤则甘草比重小于干姜，其人偏胖可伴水肿。黄芪证特点为表虚，水在肌表，有肌表的症状，可以出现麻木不仁、恶风、头晕、乏力。若水从肌肤走，易出现水肿，出汗。干姜证特点为寒湿，患者消化道症状明显，容易腹泻，因此甘姜苓术汤证里大便是不成形的，次数是增多的。若水往下走，易出现白带增多、关节沉重疼痛或肿、小便清长。泽泻一药在当归芍药散里用量最大，如果是汤剂，用量在15～30 g左右。有适应证的正常人群使用时，在排除误诊情况下，安全性如何？对于需要长期使用本方的患者有何建议？仲景原文处方为当归3两，芍药1斤，川芎半斤，茯苓4两，泽泻半斤，白术4两。上6味，杵为散，取方寸匕，酒和，日3服。推荐处方：当归10 g，白芍30～50 g，川芎20 g，茯苓15 g，泽泻20 g，白术15 g。水煎。①在当归芍药散中半斤泽泻的比例不低，但为散剂，实际服用剂量还是很小。②毒副作用产生的临床因素通常有剂量大、服时长、辨证偏(无方证、药证基础)、配伍欠精当。③泽泻是一味历代中医极其常用的药物，个人以为，是一味比较安全的中药，当然随着一些动物实验以及极少数临床报道的肝肾不良反应，我们临床医生在遇到有肝肾疾病或肝肾功能不正常的患者辄当谨慎应用泽泻，无肝肾基础病变者在较大剂量与长时间服用泽泻时也要综合考量。在临床接诊患者时，是通过望诊、触诊等先判断这个人是什么体质，再判断这个人是什么病，再用什么方，还是有其他流程？这个问题挺复杂的，人的差异巨大、病的情况繁杂。我们临床采用的是黄煌经方“方-人-病”诊疗三角模式。方证是以人的各种表现为依托的，是疾病在人体的投影，其构成要素包括人与病两个方面。方，有时候侧重考虑方证中人的因素，有时候侧重考虑方证中病的因素，有时候两个因素均有所考虑。人，方证的人通常为病的人，指人类个体在生命过程中，由遗传性和获得性因素所决定的，表现在体型体貌、生理功能、心理特征、病理表现等方面相对稳定的反应状态。除了较典型的人，体质的判定绝非易事，仍然要强调四诊合参。病，方证的病泛指人体的异常表现，是具有发生发展变化特点的一组让人痛苦甚至影响生命的证候。主要有古代的疾病、现代医学认识的疾病，也包括一些临床综合征、某种体质状态甚至某个主要症状和突出体征。八味肾气丸的面色是偏黑或面红如妆(包公脸或关公脸)，尿毒症的患者面色也偏黑，八味肾气丸是否可用于尿毒症患者？八味肾气丸里面的泽泻据药理研究有肝损害作用，如果用于肝功能不正常的患者，是否需要用其他药来替代？有哪些药可以替代的？八味肾气丸的面色是偏黑(包公脸)或面红如妆(关公脸)一说，是针对入门听众而采用的形象立体、直观深刻、生动趣味、记忆便捷的一种教学方法，与复杂的临床和严谨的学术还是有一定区别的，这个前提必须明确。“包公脸”呈现出岁月的沧桑，年老的衰退，即功能不够红活的“附子”状态，而“关公脸”则是突出了肉桂的上冲态势。方证的识别最忌讳以点代面，断章取义，方证的识别仍然要坚持四诊合参，方证具有其本身的特性、特点，也就是必然要有区别于其他方证的证据支撑，即要进行方证鉴别。所以，偏黑的面色并不等于八味肾气丸证。中医使方用药并不是依靠现代药理和动物实验，中医的视角更大、驾驭的层面更高。临床上对一些伴有肝功能损害的脂肪肝患者常用五苓散(含泽泻，且泽泻的剂量比重最高)取得快速的显著疗效。总之，还得看人识证，不能因噎废食。张锡纯用小青龙汤无不加石膏的，我在治疗一患者时用干姜15 g，患者服用后感觉口干不舒服，后在其方中加入生石膏20 g，再服用就没有口干的现象，张锡纯用石膏配干姜，是否是为了解决干姜口干的问题？李小荣、薛蓓云答 服小青龙汤后口干的问题，通常需要注意到以下几种情况。一是仲景原文明确提示，“服汤已渴者，此寒去欲解也。”此言完全符合临床事实。二是小青龙汤证本身有一种兼证就有渴，所以在仲景小青龙原文方后注中有“若渴，去半夏，加瓜萎根3两。”三是患者本身痰饮郁热而出现口干，宜加石膏为宜。即小青龙加石膏汤。四是小青龙汤中麻黄、桂枝、干姜、细辛、半夏等辛温燥烈药组与芍药、五味子、甘草阴柔药组的剂量比例偏差，导致服用后口干明显。对此，除了理论上的调整比例外，加入石膏不失为一临证妙法。半夏泻心汤和三黄四逆汤都可用于寒热错杂的患者，当半夏泻心汤的患者年老体弱就会变成三黄四逆汤证，两者是否有这种关系？李小荣、薛蓓云答 严格来说，半夏泻心汤和三黄四逆汤证都不宜说是寒热错杂，前者适用于湿热痞结，后者适用于上热下寒。寒热错杂以乌梅丸证、柴胡桂枝干姜汤证比较典型。半夏泻心汤证在临床上更多的时候是对“病”的，虽然适合使用半夏泻心汤的人群有一定趋向性，没有半夏泻心汤体质者。青壮年期半夏泻心汤证的人随着岁月的流转，是有可能出现三黄四逆汤证的，可以从患者的既往病史等信息中得到印证。三黄泻心汤与四逆汤的合方简称为三黄四逆汤，除调整药物剂量以契合寒温比例外还可加用肉桂，对于消化道疾病可再加党参、红枣。三黄四逆汤的方证病理特征为虚寒体患上实热病。实热病如出血性疾病见烦躁、口苦者，以及昏迷、脑卒中、失眠、胃病、痤疮、口疮等。虚寒体多见其人或下利腹泻，或腹胀冷痛，或畏寒自汗，或四肢厥冷，或精神萎靡，或脉沉微弱或空大无力等。一些多囊卵巢综合征患者，满脸痤疮，月经稀发或闭经，其人多失眠、口疮、腹泻并见，用本方亦有佳效。
