知常达变治口干
原创 郭小飞 中医书友会 2017-07-14
第1394期
I导读： 作者分享了三例以口干为主诉的医案，都抓住了主要病机，并选择了恰当的处方，对我们理解一贯煎、竹叶石膏汤、五苓散都有借鉴。（编辑/王超）
口干是临床上经常遇到的症状，但常常只是作为一个兼症出现，以此为主诉来就诊者并不多见。以兼症出现者，往往在治疗主症的同时，“随证治之”，一般均能取效。而以口干为主诉就医者，则较难治疗，常常辗转多医而疗效不佳。
当传统中医遇到口干，一般都能想到“阴虚”和“胃火灼伤津液”两种病机，此为治口干之“常法”，但临床上也能遇到因水湿痰饮阻滞而造成的口干，可将此病机视为口干治疗的“变法”。下面是我半年之内遇到三个口干为主诉的医案，病机也各不相同，前两则属于“常法”，第三则属于“变法”。
案一（一贯煎案）：
胡某某，女，68岁。2017年2月19日初诊。
主诉：口干夜间更甚半年余
病史：患者平素口唇、眼睛干燥，夜间更加明显，小便少，色黄，无口苦，食欲不佳，没有饥饿感。大便干结，如羊屎状，日行一次。
舌红苔薄，脉弦细。
处方：南北沙参各6g，枸杞6g，麦冬6g，生地12g，蒲公英20g，当归30g，七剂。
二诊：2017年2月26日
口干、目干均大减，服药一日大便变成节状，干结减轻，次日更佳，至昨日大便爽利，呈黄色条状、质软。下肢乏力拖行感减轻，走路腿较有力气。胃口开，饭前开始有饥饿感。脉弦，舌红苔薄。
守方，加西洋参10g。
按语：本案病机属于肝阴不足，选用一贯煎治疗。我的老师邢斌医生曾治过一位九十多岁的老年人，胃口很差，予一贯煎，每味药用量很小，均为数克，但老人服药未几日便胃口大开，此案给我印象深刻。因此遇到本案患者时，见到她一派肝阴不足之象，胃纳亦差，便学步邢师，处方小剂量一贯煎，果然亦取得佳效，由此看来，一贯煎中药物剂量不必过重，关键在于识证要准。
案二（竹叶石膏汤案）：
张某某，女，38岁。2017年3月5日初诊。
主诉：口干多饮多尿三月余
病史：患者口干甚，饮水不解渴，晚上尤甚，有时晚上就需要饮水1000ml，严重时会从睡梦中干醒，唇舌发麻感。五个月以前曾偶发一次，后症状自行消失，三月前又出现，最近越来越重。饮冰水后舒服。自幼出汗少。胃口大，人较胖，腹部赘肉多，要求减肥。查血糖及糖耐量均无异常。
舌紫红，苔中后部薄腻，脉细。
处方：竹叶20g，石膏50g，西洋参10g，麦冬12g，黄连15g，黄芩15g，寒水石20g，半夏9g，黄精20g，石斛20g，知母10g，甘草10g，七剂。
二诊：2017年3月15日
服药当晚即口干大减，晚上已不需要起来饮水，胃口亦减小，但精神佳。
守方，七剂。
三诊：2017年4月9日
服上剂后口干除，自行停药。前几日有时又出现口干，干时嘴巴发麻，舌紫，脉细。
守3月5日方，加红花7g，三七9g。
5月10日因尾椎骨痛来诊，口干未再作，服药期间体重减轻10余斤。
按语：本案患者先就诊于西医，家族有糖尿病史，症状又与“消渴”甚合，自然会怀疑糖尿病，但血糖及糖耐量并无异常，因此西医也只能建议多饮水，注意休息与饮食。而患者的症状却无法减轻，甚至日渐加重。患者一派胃火炽热，灼伤阴津。竹叶石膏汤清热除邪，益气生津而复正气，与此案甚合，因此服药一剂便知。
案三（五苓散加味案）：
金某某，男，25岁。2017年5月21日初诊。
主诉：间歇性头痛八年，口干不欲饮三月余
病史：患者高中时候开始头痛间歇发作，睡眠不足及压力较大时容易发作，发时两侧太阳穴处跳痛，有时前额亦痛，发作严重时有恶心呕吐，流涎较多。最近三个月发作较频，每周发两次左右。平时经常觉得口干，嘴唇亦发干，但不欲饮水。大便日行一次，粘腻不爽，小便少，色黄。
舌红苔薄白腻滑，脉沉略滑。
处方：猪苓20g，茯苓20g，白术20g，泽泻15g，肉桂（后下）1g，全蝎3g，天麻30g，钩藤30g，白蒺藜30g，白芷20g。七剂。
二诊：2017年6月4日
服药后口干大减，较前喜欢饮水，每日饮水约500ml，服药期间头痛未作，但停药后连续两天下午下班时太阳穴处疼痛，但程度较轻，持续时间较短。补诉：近三年有时心悸，最近工作压力较大，入睡较慢，需要两个小时以上。
舌苔滑大减，舌尖碎红，脉如前。
守5月21日方，改全蝎6g，加黄连3g，黄芩6g，白芍6g，阿胶3g。七剂。
6月14日电话随访，患者头痛曾经发过一次，但程度较轻，没有影响生活，只是略略感觉不适，服药后睡眠较佳，已回老家工作。
按语：
此案患者口干不欲饮，舌苔滑属痰湿困阻，治疗选用经方五苓散温阳化湿。日本经方家矢数道明常用五苓散治头痛，也曾用过“钩藤散”治疗头痛，邢老师在遇此类患者的时候也喜欢用天麻、钩藤之类的药物，且跟师临证时也见到邢师使用五苓散治疗各种水湿病证，每每应手取效，其中也包括一些口干不喜饮的病例，因此综合思考之下开了这样一张处方。
有一个问题需要注意：作为临床工作者，我们应该都有经验，多数时候祛湿工作是一个较漫长的过程，但有的时候会遇到一些人湿气很快就化掉，如果继续化湿则会伤及阴液，此种情况虽相对较少，但是一旦矫枉过正伤及患者阴液，则会出现不良反应，值得警惕。
特别是在临证的时候，基本都是为患者处方至少一周的药物，如果患者不足一周湿邪便已化尽，那继续服药就会出现上述矫枉过正的问题。此案患者二诊时舌苔滑已除大半，接下来是否需要继续化湿？并且出现舌尖碎红，是否已经是化湿太过伤阴的征象？当时看到患者舌滑较前明显减轻，但津液仍较多，且舌苔仍腻，虽然饮水虽较前增加，但每日饮水500ml左右，仍属略少，可见患者湿邪减轻，但仍未尽除，即使存在化湿伤阴可能，亦不严重。
但为何二诊出现舌尖碎红？经仔细询问，患者原来即有心悸发作病史，故推测患者本来即有心阴亏虚，虚火过亢的情况，只不过初诊时患者舌苔过于滑腻，遮盖了舌尖碎红。而患者最近因工作压力造成睡眠较差，亦会加重心火虚亢。综合考虑，仍延用五苓散化湿，同时合用黄连阿胶汤滋心阴制亢火。果然服药后睡眠亦有改善。
总按：以上三则医案采用三种治法，临证时需要区分其中不同。前两者属“常法”，较易辨证，第三则医案属痰湿造成的口干，为医家较少提及，属“变法”。只要抓住口干不欲饮、发作时流涎、舌苔滑腻、大便粘腻不爽等主症，也不难辩证。因此，临床上需要仔细分辨，综合考虑，方能做到知常达变，正所谓“临病之工，宜须两审也”。