[142]“患者满意度”悬在医生头顶的双刃剑
最近一篇GomerBlog 网站的文章，引起疯传。说美国一项严格的前瞻性多中心对照研究进行了10年,因其对患者危害巨大而提前终止。研究将患者随机分为两组：一组采用常规医护；另一组进行患者满意度调查,结果作为医生收入和奖惩依据。结果显示:提高患者满意度使死亡率升高238%,发病率增高146%,抗菌素应用增加858%。结论：让医学知识缺乏的患者满意会让生命付出代价！（PatientSatisfaction Survey Study Halted, Mortality Increased 238% with PatientSatisfaction | GomerBloghttp://gomerblog.com/2014/08/patient-satisfaction-2/）文章听起来有点耸人听闻。而且这个网站“雷人”的报道还很多。
这篇文章为何会疯传
首先被穿上了“专业”的“马甲”，标题醒目的“统计”数据、前瞻性、多中心对照、7 万多的分享、作者名字确凿 / 单位头衔具体……与朋友圈里众多网红谣言模式如出一撤。
更重要的原因是它刚好“说出了临床医生的心里话”，说出了临床医生对患者满意度考核的不满。在《三级综合医院评审标准实施细则 (2011 年版)》中，认为患者满意度是反映患者对医疗服务的直接体验和亲身体会的晴雨表，是了解医院的医疗服务质量、医德医风等情况的重要指标。实施细则中明确满意度的要求，如建立基于工作量、质量、患者满意度、难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。门诊护理服务患者或家属对护士服务满意度≥95%才得A。很多医院的满意度都是百分之九十几，这个数据的真实性其实值得怀疑。
反思患者满意度
患者满意度，是患者和家属对所经历的医疗保健服务情况的评价，一般分为综合满意度和服务质量、服务效率、服务态度、医疗投诉、医院环境、廉洁情况等单项满意度。在顾客满意度模型中可以清晰的看到，满意度是多因素造成的，至少包括质量感知、客户期望、价格感知等，是一个综合复杂主观的感受。医疗服务的满意度和一般服务的满意度又有着重要的区别，医疗本身具有不确定性，医学还有很大的局限性。《史记》的《扁鹊仓公列传》有句话这样说的“人之所病，病疾多；而医之所病，病道少”。很早人们就发现疾病种类很多，能够治愈的极少。美国纽约特鲁多医生名声远扬是因为他的墓志铭，“To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always.”有时是治愈；常常是帮助；总是去安慰。说出了医学的本质。治病救人的神圣使命、追求成功的强烈欲望、都在鞭策着绝大多数医务人员孜孜不倦地追求精湛的技能，试图做一个能“治愈”的人。但“治愈”仅仅是“有时”的，终究是局限的。
2012 年著名医学期刊《内科学文献》也报道患者满意度高医疗结局未必好。该前瞻性队列研究，纳入 51946 名受访者，满意度最高的受访者急诊率更低、医疗总支出增加 8.8%、处方药支出增加 9.1%，并且死亡率更高。2013 年 1 月 17 日，《新英格兰医学杂志》曾刊发《患者感受与医疗结果》：有学者认为患者反馈是不可信的，因为患者缺乏正规的医疗培训；患者满意度的调查措施实际上捕捉到了一些“幸福”，而这些很容易受到无关因素的影响；患者的反馈体现了医患沟通等人际关怀经验，这代表着另外一个独特的质量维度。
广东省卫计委自2013年开始，对全省130家二级以上公立医院开展了群众满意度测评。由第三方公司接受委托执行，采用国际通用的ACSI标准模型（顾客满意度指数模型），结合行风评议、医院评审等工作要求，制定和优化问卷调查表。结果显示，群众对医院最不满意的主要是“医疗费用”“就医方便”“环境设施”等方面。而让人意外的是，省级大医院的群众满意度排名中“爆冷”跌出前十，前十名多为地市级、区级医院，广州地区的各大医院竟然无一进入前十名。大医院做的真不好吗？第三方的抽样调查也好，自己医院做的调查也好，客观公正有代表性很重要。否则不具有代表性的调查，其可信度就值得怀疑。
各方对满意度的看法：
患方：当下就医环境，有患者提出来要像服务业一样，患者就诊后，支付费用需要患者点赞，不点赞，医生可能就收不到费。患方当然希望医务人员提供优质服务，满意服务，达到期望值的服务，乃至超值服务。可现实中，有多少患者真正感到满意呢？
医方：满意度是一个模糊的概念，不容易准确评估。患者的期望值、诉求、心理都是不一样的。追求较高服务品质，极其较真的人，可能对一点点的不如意都很在意，医生已尽最大努力，但仍然觉得不够好，甚至细小的服务不到位，也可能大发雷霆。近日武汉大学中南医院急救中心女护士的一句“稍等”，竟然换来患者家属一记重拳，护士受伤并出现先兆流产。同样的服务，放在一个通情达理会感恩，追求诊疗效果的患者身上，若有瑕疵也能泰然处之，解除病痛就已经万分满意。或许要说大数法则，为什么某些医生总有投诉，有些医生就很少？这要分三个方面来说，首先接诊患者数量，接诊患者太多，医生精力有限，难免解释少了一些，服务做得不周到。患者少一点，起码能够保证沟通时间，很多纠纷的起因都是医患沟通不充分。第二看患者病情难易程度和患者本身情况，年轻医生可以把看不了的患者或觉得比较难对付的患者转上级医生看，上级医生更多看是复杂疑难者，而复杂疑难患者对诊疗要求也更高。第三看医疗机构的性质和级别，患者认为在大医院诊疗就要最好的治疗，在小医院小诊所或民营机构，可以接受，但在三甲医院，就不可以。在民营机构花几千块钱治疗一颗牙齿，能够接受，偏偏到了大医院，比在民营的还便宜，可就觉得价格高了。
管理方：包括卫生行政部门和医院管理层。卫生行政部门一直强调要提高患者满意度，从“三好一满意”活动，等级医院评审，到优质护理服务，再到进一步改善医疗服务行动计划，都追求患者的满意度。医院当然也就对满意度提出明确要求，一些医院直接和医护人员的绩效挂钩，和年终考核挂钩。为体现公益性，要求在绩效考核上不要和业务收入挂钩，对医护人员考核的指标又减少了，满意度考核权重就更大了。对医疗的监管和考核，指标难于抉择，没有太多好的指标，选择满意度考核，是可以理解的。现有条件下，国家对医疗的投入有限，公立的公益性经常体现不出来，私立的服务好，但又担心质量。患者追求更高的满意度，更高的期望，更优质的服务，但现实往往有很大的差距。
如何正视患者满意度
对于患者来说，到医院追求的首要目标是恢复健康，要摆正就医的期望值。科技进步，人类早已登上月球，世界发生翻天覆地的变化，可是对于自身的奥秘，还是知之甚少。对于折磨人类的大大小小各种疾病，小部分已经被征服甚至是消灭，如天花、脊髓灰质炎、结核病等等。大部分还是无能为力，而新的致病原却层出不穷， HIV、超级细菌等花样不断翻新。至于部分目前所谓已知的致病因素，如不良的生活方式、环境污染，人们不仅无所顾忌，反而是愈演愈烈。越来越多的恶性肿瘤、精神疾病，虽然不能说是无所作为，但真正能够治愈的，与人们的期望相比，实在是少之又少。医学不能治愈一切疾病，不能治愈每个病人。患者切不可盲目相信医学的“本事”，对医学产生不切实际的幻想。
对于医生来说，患者满意度决定着会不会被投诉，会不会因投诉被罚款；甚至影响评优、先进和工资条。在现有体制下，患者想不花钱或少花钱，看好病，很显然做不到。极端假设，医生提供符合诊疗规范的优质服务，若患者花了钱结果不好，患者会满意吗？了解医学常识的人，可以接受，更多的人则不一定。为此在医生群体中，关于该指标的争议始终存在，当然抵触也就很正常了。也许做科普，提高民众的健康保健意识和防病知识更重要一些。有人说“不会做科普的医生不是好医生”。医学科普是关系全民健康、促进和谐社会建设的大事，推动医学科普工作，传播健康知识，引导大众树立健康理念，提高科学防病意识和能力，需要医生们的积极参与和热情投入。一些医生通过互联网，发挥专长，已成了科普大V，他们的科普知识让更多的人直接受益。一个科研能力很强的医生，可能需要花几个月来写一篇SCI论文，而同样的时间可以写很多篇科普短文，后者的社会效益也许要高于前者。而一个SCI论文写得好的专家，并不一定能够写好一篇科普文章。
对于管理者来说，若纳入考核，其权重该占多少值得思考。真如文章所说，我们一直孜孜以求要提高满意度，反而给患者带来更多伤害、更多负面影响。医务人员为了得到更高的满意度，可能会有违背医学原则的诊疗或过度的医疗，以及过多的调用有限的医疗资源，这间接增加了患者的成本，同时可能带来附加的伤害。对于管理者来说，满意度，固然是一个好的指标，可以作为一个风向标，以来测评患方队医疗服务工作的认可程度，但是在使用的时候应该要慎重，尤其是医院有别与一般的企业，满意度的评价更复杂。
总之，患者满意度调查，是听取患者声音（voice of customer）的重要渠道，通过调查，听到患者的声音和诉求，辨别后，根据医院的实际情况知道下一步改进医疗服务的方向和目标，对于医院的流程再造、服务提升、质量控制都是有益处的。满意度调查是把双刃剑，确实有必要，但要警惕医生的专业主义被患者满意度绑架，否则，满意度调查很难成为双赢之举。用的好，会对患者有好处，用不好，可能对患者造成额外伤害。患方要谨慎对待满意度，树立正确的预期。医方在日常工作中也要重视满意度，毕竟是一个评价的维度。管理方，更需要识别这把双刃剑，做好积极应对。以此同时争论的焦点不应该放在满意度是否该使用上，而应该更多地去关注有无一些可行办法能提高患者满意度的同时改善医疗结局。