看图识病（213）：颅内新病变
29岁男性，左颞叶间变性星形细胞瘤，接受部分肿瘤切除和放射治疗（RT），4个月后，行MRI扫描，发现肿瘤有新的增强区。
轴向T2WI（A）和DWI（B）在左侧颞叶部分切除肿瘤中表现出环状病变。轴向ADC（C）示出由低ADC区包围的内部液化区。轴向后钆T1WI（D）显示病灶周围强化，且轴向T2加权DSC灌注（E）仅显示RCBV值的低增加。三次随访MRI扫描显示（E）的对比增强几乎完全消失。
答案：模拟肿瘤发展的放射性坏死
误诊为脑胶质瘤复发的放射性脑损伤1例报告并文献复习
胶质瘤是颅内最常见的肿瘤, 手术切除是胶质瘤最重要的治疗方法；然而胶质瘤术后易复发, 患者的生存期较短, 预后差。
胶质瘤术后放疗的效果较好, 联合化疗可提高患者的生存率。故对于胶质瘤术后患者常辅以放射治疗以改善预后, 延长其生存期；但放疗会对中枢神经系统产生放射性损伤。
本研究结合神经外科收治的1例误诊为脑胶质瘤术后复发并行手术切除, 但最终诊断为放射性脑坏死的患者, 探讨放射性脑损伤和复发性脑胶质瘤有效的鉴别诊断方式及治疗方案的合理选择；以改善患者的预后。
1 临床资料
患者男, 56岁。2年余前, 患者因头晕不适来院就诊。
查头颅CT示:右额、颞叶及岛叶占位 (图1A、1B) , 胶质瘤可能。
入院后行头颅MRI检查：考虑为星形细胞瘤 (图1C、图1D) 。
完善检查后, 于2014年6月在全麻下行颅内肿瘤切除术,。
术后病理检查示:少突胶质细胞瘤伴出血坏死 (图1E) 。
手术效果满意, 术后行放疗治疗 (照射总剂量52Gy) 。
2016年5月 (术后23个月) , 患者复查头颅MRI发现左侧颞叶岛叶胶质瘤复发可能 (图2A、2B) , 遂于当月行手术切除病灶。
冰冻切片病理检查示:脑组织伴胶质细胞增生, 部分区域血管增生伴坏死及软化灶形成 (图2C) 。
术后头颅MRI示：肿瘤部分切除, 右侧岛叶、颞叶残留部分高信号强化灶 (图3A、3B) 。
2 讨论
2.1 放射性脑损伤的分期及临床表现
放射性脑损伤有两个典型的阶段。早期阶段指放疗后数周至数月之内的放射性脑损伤, 常在放疗后1年内恢复, 与血-脑屏障的破坏及组织水肿相关,通常为可逆与暂时的。
MRI复查虽可见肿瘤治疗区域内强化灶增大或者新发强化灶, 而无组织细胞学依据, 此为假性进展。相反, 晚期延迟反应发生在放射治疗后数月或数年, 其可造成血-脑屏障的破坏、脑水肿和占位效应；常表现为不可逆转性。
MRI增强扫描表现为瑞士奶酪样 (Swiss cheese-like) 或皂泡样强化, 但不具有特征性。
慢性的放射性脑损伤常比急性脑损伤更严重, 更易发生永久性神经功能缺损, 甚至导致患者死亡。
放射性脑损伤可进展为放射性脑坏死, 主要表现为颅高压症状、癫痫发作以及神经功能缺损 (失语、视力障碍、运动及感觉障碍等) ；非特异性表现通常为头晕、反应迟钝、记忆力下降等。
有研究显示, 胶质瘤多在术后1年内复发, 大多数 (80%) 的肿瘤复发局限于原病灶2 cm内, 少数可超越此范围甚至发生于对侧；而且复发后的胶质瘤恶性程度往往增加, 复发性胶质瘤的生物学行为会发生明显的改变, 多呈浸润性生长, 并且生长迅速。
但无论从影像学改变还是临床表现, 复发胶质瘤与放射性脑损伤的鉴别仍较为困难。
图1：患者第1次手术前影像学检查及术后病理学检查
A、B:术前头颅CT；C、D:术前头颅MRI；E:病理学检查 (HE染色, ×200)
图2：患者第2次手术前MRI检查及术后病理学检查
A、B:术前头颅MRI；C:病理学检查 (HE染色, ×200)
图3：患者第2次手术后MRI复查
A、B:头颅MRI增强扫描示, 右侧岛叶、颞叶残留部分高信号强化灶
2.2 放射性脑坏死与肿瘤复发的影像学鉴别
早期的放射性脑坏死在CT及常规MRI上无特异性, 难以与早期的肿瘤复发相鉴别, 易误诊并延误治疗。待放射性脑坏死在MRI上出现特征性表现时, 病变往往已较严重。
目前传统影像学方法不能区分脑肿瘤治疗后改变和进展。但影像学诊断的新方法可有助于鉴别放射性脑坏死与胶质瘤复发。
其包括MRI灌注加权成像 (perfusion weighted imaging, PWI) 、弥散加权成像(diffusion weighted imaging, DWI) 、质子磁共振波谱分析 (1H-MRS)等；而单光子发射计算机断层扫描 (single photon emission computedtomography, SPECT) 和正电子发射体层显像 (positron emissiontomography, PET) 等功能显像, 在放射性脑坏死与肿瘤复发的鉴别诊断中也显示了独特的优势。
2.2.1 PWI
可以反映组织与病灶的微血管分布以及血流灌注情况, 能提供组织或病灶区血流动力学方面的信息。如肿瘤复发, 增生的血管使局部出现血液高灌注；而放射性脑坏死则因细胞坏死、血管床减少, 表现为低灌注。局部相对脑血容量 (rr CBV) 与病变区细胞的有丝分裂和血供丰富程度有关。
脑血容量的下降程度与接受的放疗剂量有关, 灌注的高低可有助于区分肿瘤复发或者放射性脑坏死, 并对放疗效果做出评价。
Sughara等研究发现当rrCBV>2.6时, 高度提示肿瘤复发, 而rr CBV<0.6时更多考虑为放射性坏死引起的增强；当rr CBV介于0.6与2.6之间时, 可进一步行201TI-SPECT检查加以鉴别。
2.2.21H-MRS
是测定体内化学成分的无创性技术。因肿瘤细胞呈浸润性生长, 神经细胞遭到破坏时, 其N-乙酰天门冬氨酸 (NAA) 峰降低, 恶性程度越高者NAA峰降低越显著。胆碱复合物 (Cho) 的升高可能与肿瘤细胞的细胞膜代谢异常增高有关。肌酸 (Cr) 显示能量代谢中的高能通路, 其降低与由于细胞快速增殖而致能量的耗竭和缺血有关。乳酸 (Lac) 的出现提示能量代谢缺乏；脂质 (Lip) 的出现标志组织坏死, 在低级别肿瘤中无法检测到, 而高级别肿瘤由于大多存在坏死, 一般Lip峰较明显。
研究证明, 早期脑组织的代谢活动, 尤其是NAA的降低可预测放疗后脑组织的结构性变化, 甚至早于认知功能及MRI出现解剖结构的改变。
Talor等发现, 放射性坏死区的NAA、Cr、Cho水平下降, 而肿瘤复发区的Cho、Cr水平及峰值中度升高。
Zeng等利用3D MRS评估胶质瘤治疗后原区域新发强化病灶, 发现放射性脑坏死的Cho/NAA及Cho/Cr比值低于肿瘤复发；以1.71作为截断值, 其鉴别诊断的敏感性、特异性分别为94.1%和100%。
该研究结果表明, 定量的1H-MRS可以作为鉴别肿瘤复发与放射性脑损伤的一种有效方法。
2.2.3 DWI
与常规MRI不同, DWI能观察活体组织中H2O分子的弥散运动, 可反映组织间水分子交换的功能状态。应用DWI鉴别放射性脑损伤与肿瘤复发的报道较多, 但结果却不尽相同。
多重因素影响着水分子在活体组织中的弥散；一般使用综合了多种因素的表观弥散系数(ADC) 值来代表弥散系数 (D) 值；水分子扩散运动越强,ADC值就越大。
多数学者认为, 强化区的肿瘤复发ADC比值明显低于放射性反应的ADC值。Hein及Zeng等的研究均发现, 胶质瘤复发的强化区ADC值明显低于放射性坏死强化区的ADC值, 验证了这一观点。
然而部分学者认为, 肿瘤复发的ADC值高于放射性脑坏死。故对于胶质瘤术后复发与放射性脑损伤的DWI鉴别仍需要进一步探讨。最近研究表明, DWI技术还可能有助于术后高级别胶质瘤及肿瘤周边组织性质的确定, 并指导胶质瘤术后放疗靶区的勾画。
2.2.4 PET
PET通过使用放射性物质来检测细胞内的代谢改变, 可对人体组织进行功能、代谢与受体的显像。18氟-脱氧葡萄糖 (18F-FDG) 是目前最常用的示踪剂；葡萄糖代谢率在放射性坏死与复发性脑肿瘤有明显的不同, 放射性脑损伤区域的代谢率低于正常脑组织, PET成像表现为放射性降低甚至缺损区；胶质瘤复发区域则因肿瘤细胞有较高葡萄糖的代谢率, 而表现为FDG浓聚区。
Santra等研究显示, 18F-FDG的浓聚对脑胶质瘤复发和放射性脑损伤的特异度为97%, 敏感度为70%。Enslow等研究发现, 病变侧与健侧18F-FDG的比值对鉴别诊断有意义, 取值1.82时, 对两者鉴别的特异度为75%, 敏感度为100%。
2.2.5 SPECT
SPECT利用201TI、99Tcm及123I等放射性核素的示踪原理进行显像, 能显示脑血流灌注等。
Ortega-Lozano等报道, 在低级别胶质瘤复发和损伤之间用201TI-SPECT鉴别存在困难。Gómez等研究显示, 201TI-SPECT诊断胶质瘤复发的灵敏性可达96%, 特异性为100%, 而且在勾勒肿瘤边界方面有其优势；但其空间分辨率及图像的质量较差, 但是比18F-FDG-PET具有一定的优越性。
2.3 放射性脑损伤的治疗
2.3.1 药物治疗
目前主要采用糖皮质激素、脱水剂 (甘露醇、甘油果糖等) 、神经营养药、含镁电解质、环氧合抑制剂、贝伐单抗 (bevacizumab, BVZ) 等药物治疗放射性脑损伤。
糖皮质激素能有效抗炎, 消水肿, 减少细胞因子的释放以及抑制免疫反应, 故在临床上广泛应用；但应注意其不良反应。
有颅高压的患者可采用脱水剂治疗。目前对镁离子的神经保护有诸多报道, 但尚缺乏长期的随访资料。
贝伐单抗作为一种血管内皮细胞生长因子抗体, 主要作用于结直肠癌、肺癌等恶性肿瘤的治疗；然而多个肿瘤中心陆续报道了贝伐单抗对放射性脑损伤的治疗作用。
虽然目前尚缺乏其基础研究报道, 但较多临床研究证明其疗效良好。
2.3.2 高压氧治疗
高压氧治疗可升高组织氧分压, 提高生长因子 (包括血管内皮生长因子等) 的表达水平, 降低血管渗透性, 并使脑血管收缩, 减轻组织水肿, 降低颅内压以消除脑水肿；激发血管修复过程, 缓解放疗引起的瘤周组织坏死反应。高压氧治疗可作为治疗放射性脑损伤的常规方法。
2.3.3手术治疗
对于经过积极的药物及高压氧治疗效果不佳, 出现进行性神经功能障碍, 占位效应明显导致颅内压升高, 长期依赖糖皮质激素治疗的放射性坏死病灶, 可考虑行手术切除治疗。
当难以鉴别肿瘤复发与放射性坏死, 而病灶占位效应又较明显时, 在严格掌握手术指征, 并充分评估手术可能带来的并发症后, 应积极进行手术治疗。
结合本例患者的临床诊疗经过分析提示, 患者第2次入院手术前行头颅常规MRI检查后, 未联系其有放射治疗史考虑为胶质瘤复发, 该诊断考虑欠周全且不准确。
在患者未有明显临床症状及保守治疗后仓促实施手术, 手术指征把控不严；虽未造成明显的神经功能缺损, 但增加了患者的治疗成本和住院时间及痛苦。
为避免再次发生类似情况, 应注意以下几点：
(1) 完备的术前检查是必不可少的, 应加强与影像科室沟通合作, 积极开展新检查项目, 提高诊断的准确性；
(2) 严格把握手术指征, 完善讨论制度, 充分评估治疗风险收益比, 避免手术指征扩大化；
(3) 放射性脑损伤的诊断及治疗应建立在完整的病史资料及充分的影像学检查之上, 对于诊断尚不明确的病灶可先行积极的保守治疗, 密切随访观察, 在效果不佳、病情加重后再考虑手术治疗。
文献出处：唐晓宇,吴刚,成之奇,丁志良,阮文华,邓朋,马冕,吴建东.误诊为脑胶质瘤复发的放射性脑损伤1例报告并文献复习[J].临床神经外科杂志,2018,15(05):387-390.