Neurology病例：遗传性出血性毛细血管扩张症的脑动静脉畸形
一位41岁的女性复发性鼻出血的表现与左侧偏瘫，右凝视偏差，构音障碍。体格检查证实皮肤和嘴唇毛细血管扩张（图1）。
她的儿子患有肺动静脉畸形。头部CT和脑血管造影显示右侧顶叶出血伴副矢状窦AVM（图2）。
图1：皮肤毛细血管扩张（A）和嘴唇毛细血管扩张（B）
图2：CT（A）、脑血管造影（B）、AVM病灶放大图（C）
（A）CT：右侧顶叶出血。（B）脑血管造影：由右大脑前动脉远端（白色箭头）供血的右矢状窦旁动静脉畸形（AVM），引流至上矢状窦。（C）微导管注射：动脉瘤样AVM病灶放大图。
遗传性出血性毛细血管扩张症（HHT，Osler Weber Rendu综合征）是一种以复发性鼻出血、皮肤和粘膜毛细血管扩张、内脏和脑AVM和家族史为特征的疾病。当出现上述三个标准时，即可进行诊断。
脑动静脉畸形影响10%的HHT患者。无症状HHT患者脑AVMs的常规筛查仍有争议。
遗传性出血性毛细血管扩张症1例
1临床资料
患者，女，73岁，手部、口腔毛细血管扩张十余年。十余年前患者手部及口腔出现毛细血管扩张，逐渐增多增大，无痛痒，伴反复自发性鼻出血，口腔、舌面出血，曾多次至当地医院行压迫止血处理。无呕血、黑便。平素常感乏力。
于2017年7月来我院就诊。患者有哮喘病史近10年。患者女儿手指及足趾有类似皮疹，并伴有反复自发性鼻出血。
体格检查：一般情况尚可，生命体征平稳。轻度贫血貌，面色苍白。皮肤科检查：舌面、唇部及口腔黏膜见散发岛屿状扩张毛细血管网，略高于舌面，直径约（1～4)mm，加压后岛状物消失（图1）。
双手指腹散发暗红色点状、网状毛细血管扩张灶，压之褪色（图2）。
患者女儿双手指、足趾散发针尖大小毛细血管，压之褪色。
实验室检查：血常规，血红蛋白70g/L，血小板418×109/L。凝血功能、肝肾功能、ANA、ENA、ds-DNA、p-ANCA、c-ANCA、肺CT均无异常。
诊断：
(1)遗传性出血性毛细血管扩张症；
(2)贫血。
治疗：未予特殊处理，建议软食，纠正贫血。
2讨论
遗传性出血性毛细血管扩张症（HHT），又称Osler-RenduWeber综合征，是一种比较少见的常染色体显性遗传性出血性疾病。以血管畸形引起的反复出血和缺铁性贫血为特点。
分为HHT1、HHT2以及幼年性息肉病伴HHT(JJPHT）三种临床表型。通常内皮糖蛋白（Endoglin简称ENG）基因突变引起HHT1型，激活素受体样激酶-1(简称ALK1）基因突变引起HHT2型，SMAD4基因突变引起JPHT型。
临床表现为皮肤黏膜红色或紫红色斑状、点状、细丝状或网状损害，压之褪色，多无自觉症状，也可伴有皮肤黏膜和内脏反复出血，最常见且最早出现的症状通常为鼻出血。
故该病患者多至耳鼻喉科就诊，较少至皮肤科就诊。
图1：舌黏膜散发丘状隆起的圆点状、边缘清楚的毛细血管扩张
图2：指腹散发点状毛细血管扩张，重压之消退
2000年国际HHT基金科学顾问委员会对该病临床诊断标准为：
(1)反复发作性鼻出血；
(2)多个特性部位毛细血管扩张，如口腔、嘴唇、手指和鼻等；
(3)内脏受累，如消化道毛细血管扩张（有或无出血），肺、肝、脑、动静脉畸形；
(4)阳性家族史，直系亲属中发现HHT患者。具备4项中的3项即可确证HHT。
本例患者有反复自发性鼻出血，手部及口腔有毛细血管扩张并伴贫血，直系亲属中有类似患者，符合HHT诊断。
因本例患者及家属拒绝行CTA、胃肠镜及基因测序等检查，故无法得知该患其他系统累及情况和家系图。
局部毛细血管扩张是HHT的基本病变，同时部分患者可伴发内脏毛细血管扩张，以胃肠道毛细血管扩张最常见。
本例患者有长期反复发作的鼻出血、口腔黏膜、舌面出血表现，包括日常吃饭时都会发生舌面出血，曾多次至当地医院行压迫止血处理，血红蛋白只有70g/L，属中度贫血，提示贫血可能与长期体表出血导致的失血性贫血有关，但因患者拒行胃肠镜、粪隐血等检查，内脏毛细血管扩张慢性渗血的因素也不排除。
该病治疗以对症支持治疗为主。血管内皮生长因子（VEGF）是血管新生的重要调节因子，近年研究发现，过量的VEGF在HHT的病理生理过程中起关键作用。
那么重组人源化抗血管内皮生长因子单克隆抗体—贝伐单抗，可用于治疗HHT。临床亦证实，间歇小剂量贝伐单抗可有效治疗输血依懒性HHT。
该病一般预后良好，但与中风、消化道出血和肺动脉高压的风险增加有关，并且预期寿命显著减少。
对皮肤科医生来说，临床上遇到多部位毛细血管扩张的患者应仔细问诊、完善检查，尽量减少HHT漏诊的可能性。
文献出处：陆昊维,卜晓琳,张菁.遗传性出血性毛细血管扩张症1例[J].皮肤病与性病,2019,41(04):576-577.