双侧大脑前动脉闭塞1例报告并文献复习
双侧大脑前动脉(anterior cerebral artery,ACA)闭塞临床较为罕见，发病机制尚不完全明确。其临床表现主要与额叶及胼胝体功能受损有关，症状与体征多样，易误诊为其他疾病，延误治疗时机，最终导致预后不良。
为此，本研究对南京医科大学第一附属医院近期收治的1例双侧ACA闭塞患者的临床资料进行回顾性分析，并结合国内外相关文献复习，探讨双侧ACA闭塞的临床特点、诊断和病因与发病机制;以期提高对该病的认识和诊疗水平。
1 临床资料
患者，男，62岁，因“反复晕厥发作8年余，加重2个月”于2018年12月入院。患者近8年来常于用力排便时出现晕厥发作，伴黑朦、大汗淋漓、四肢无力，随即意识丧失，出现大小便失禁;每次发作持续5～6 min，每年发作1～2次，发作后患者可自行好转。
期间患者曾多次就诊于当地医院，给予对症处理(具体不详)。近2个月来，患者晕厥发作6次;发作时症状较前加重，伴胸闷、胸痛，遂至医院就诊。
患者既往有高血压和糖尿病病史十余年，自诉血压、血糖控制平稳;无吸烟、饮酒史。急诊查心电图示:Ⅰ、Ⅱ、a VL、V4、V5、V6导联ST-T段抬高;心肌酶谱:高敏肌钙蛋白T 22.47 ng/L,B型脑钠肽414.3 pg/m L，经心内科会诊后以“急性心肌梗死”收治入院。
入院后予以抗血小板、降脂、降压、控制血压、血糖等对症治疗。行冠脉造影示前降支重度狭窄，最窄处狭窄达90%;对狭窄处行支架植入术，术后血管造影示前降支血管狭窄消失。术后给予抗凝、抗血小板、降脂等治疗;但患者逐渐出现四肢无力、站立不稳、不能行走，伴小便失禁、反应迟钝、交流障碍。
头颅CT检查示，右侧侧脑室前角及胼胝体膝部脑梗死(图1A)，经会诊后转入神经外科。查体:生命体征平稳，心、肺、腹部未见明显异常，意识清楚，表情淡漠，高级皮质功能检查不能配合;双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球活动正常，其他颅神经亦未见异常;双侧上肢肌力Ⅳ级，双侧下肢肌力Ⅰ级，双侧下肢Babinski征阳性、反射亢进(+++)，脑膜刺激征(-)。血常规、血生化检查均正常。
MRA和DSA检查均示双侧ACA闭塞(图1B-D)。给予抗血小板、降脂、神经营养、控制血压和血糖等对症治疗，患者的症状改善不明显。在其家属要求下，患者出院回当地医院进行康复治疗。出院后4个月电话随访，患者已可与他人进行简单交流，反应迟钝较前好转，双上肢肌力较前好转，双下肢肌力及小便失禁无改善。
2 讨论
2.1 双侧ACA闭塞的发病概况
ACA分布区脑梗死在临床上并不多见，约占急性缺血性脑卒中的1.8%～3%[1,2];其中双侧ACA分布区脑梗死则更少见。Bogousslavsky等报道了27例ACA分布区脑梗死患者，其中仅有2例患者为双侧ACA分布区脑梗死[1]。Kang等报道了100例ACA分布区脑梗死患者，其中仅有9例患者为双侧ACA分布区脑梗死[3]。而经相关血管影像学检查确诊的双侧ACA闭塞则极为罕见，国内外仅有个例报道;尚无关于其发病率的流行病学调查报道。
既往文献报道，双侧ACA闭塞多见于40岁以上的中老年人，男性患者多见[4,5,6]，偶见于年轻的男性患者[7]。随着社会经济发展、生活水平提高、人口老龄化，以及脑血管影像学检查的普及;推测今后将会有更多的双侧ACA闭塞患者被检出。本例患者系老年(62岁)男性患者，经MRA和DSA检查确诊，发病年龄与既往文献报道的相一致。
2.2病因及发病机制
双侧ACA闭塞具体的病因及发病机制目前尚未明确。根据文献报道，双侧ACA闭塞患者多有引起动脉粥样硬化的高危因素，如高血压、糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、吸烟和酗酒史，表明动脉粥样硬化可能参与了双侧ACA闭塞的发生与发展[4,5,6,7,8]。另外，有文献报道，心源性或动脉源性微栓子脱落，可以造成双侧ACA供血区急性脑梗死及双侧ACA闭塞[1,3]。
但是，目前国内报道的双侧ACA闭塞患者均无心脏疾病病史。解剖学研究发现，ACA常存在解剖变异或发育不良，以A1段解剖变异较大或发育不全较常见。如一侧ACA A1段粗大，而对侧A1段纤细，甚至缺如[9]。此时，双侧ACA分布区以优势侧A1段供血，若优势侧A1段血管发生病变，则极易导致双侧ACA供血区脑梗死，血管影像学检查常表现为双侧ACA闭塞。
Borggreve等报道1例双侧ACA分布区脑梗死，患者的右侧ACA未发育，左侧ACA远端血栓形成，进而引起双侧ACA闭塞[10]。乔雷等总结分析了4例双侧ACA分布区脑梗死患者的影像学资料，发现这4例患者均存在ACA解剖变异，如一侧ACA发育缺如或闭塞、双侧ACA共干、一侧ACA局限性狭窄等。当动脉粥样硬化加重，血管腔进一步狭窄时，可导致双侧ACA供血区脑梗死，甚至血管成像检查表现为双侧ACA不显影[11]。
据此推测，在ACA解剖变异或发育不良的基础上，动脉粥样硬化及微血栓栓塞可以导致双侧ACA闭塞，引起相应供血区脑梗死;甚至血管影像检查表现为双侧ACA不显影。这一推测可以解释大部分中老年双侧ACA闭塞的发病机制。本例患者存在引起动脉粥样硬化的高危因素:高血压和糖尿病，且既往有反复脑缺血发作史，表明患者存在引起脑梗死的基础脑动脉粥样硬化。此次心肌梗死发病后虽经及时治疗，但是心脏泵血功能已较前下降，脑供血不足较前加重，导致出现双侧ACA供血区脑梗死。
另外，本例患者脑梗死的症状是逐渐加重，而非一开始就达到高峰，故而符合动脉粥样硬化引起的脑梗死。因此推测，本例患者的双侧ACA闭塞是在脑动脉粥样硬化的基础上，由心肌梗死诱发所致。本例患者是国内首次报道的合并有心脏病的双侧ACA闭塞病例。
但是，全脑DSA检查发现，患者双侧的ACA A1段及其远端血管均不显影。故尚无从判断本例患者双侧ACA闭塞是否是在ACA解剖变异的基础上，由ACA动脉粥样硬化发展演变而来。另外，由于心脏介入治疗过程中以及术后可能出现动脉粥样硬化斑块剥离脱落，进而导致脑血管栓塞引起脑梗死;但这类患者的脑梗死多于术后即刻发生，且症状很快加重并达到高峰。
尽管本例患者因急性心肌梗死行介入治疗，且症状出现在介入治疗之后;但患者的症状是在介入术后第4 d才出现，并且呈逐步加重，故不符合脑血管栓塞致脑梗死的表现。
因此，动脉源性微栓子可能并没有参与患者的发病过程。目前，亦有部分病例分析报道双侧ACA闭塞可发生于青年患者[7,12];患者在发病前多有动脉炎病史，影像学检查可见颅内多根血管存在病变，双侧ACA狭窄、闭塞仅是其血管病变的一部分。因此，在青年无动脉粥样硬化的患者中，双侧ACA闭塞可能是动脉炎累及双侧ACA所致。Lipschutz等报道1例颅脑及颈部爆震伤的患者在治疗过程中检查出双侧ACA分布区急性脑梗死，并推测是由于双侧ACA严重痉挛或闭塞所致[13]。据此推测，易导致颅内血管严重痉挛的病因，如颅脑外伤、动脉瘤性蛛网膜下腔出血或颅内血管介入治疗等也是引起双侧ACA闭塞的可能病因。
2.3 诊断
双侧ACA闭塞的诊断主要基于其临床表现和影像学检查。双侧ACA闭塞致脑梗死的临床表现与脑梗死的部位和范围有关，症状与体征多样，容易误诊[14]。大多数患者可表现为双下肢瘫痪、大小便障碍、运动性缄默、精神行为异常、感觉减退、失用、精神错乱、不语等[4,15,16,17];也可有头痛、头晕、恶心、呕吐等急性颅内压增高症状[7];部分患者以意识障碍急性起病[18];少数患者表现为四肢瘫或截瘫，易误诊为脊髓病变[14]。
动脉炎引起的双侧ACA闭塞，患者在发病前多有发热病史或“感冒”病史，伴恶心、呕吐，随后出现意识障碍和尿失禁[7,12]。对怀疑双侧ACA闭塞的患者，可行头颅CT或MRI检查明确脑梗死的部位与范围，采用CTA、MRA或DSA检查了解颅内血管病变及侧支循环代偿情况。对怀疑动脉炎的患者，还需要进一步行脑脊液相关检查。本例患者的症状相对典型，主要表现为双下肢瘫痪、运动性缄默和小便失禁，易诊断为双侧ACA分布区脑梗死。
但是本例患者的脑梗死区域偏右侧，并非是典型的双侧对称分布;推测其原因有以下4种可能。(1)在双侧ACA慢性闭塞的过程中，左侧ACA分布区侧支循环代偿较右侧ACA分布区侧支循环代偿好，当双侧ACA完全闭塞后，脑梗死分布区以右侧为主;(2)心脏介入治疗及术后抗凝和抗血小板治疗，可能是脑梗死区域不完全对称的另一重要原因;(3)既往右侧ACA慢性闭塞或缺如，但侧支循环代偿尚可，暂未出现分布区脑梗死。发生心肌梗死后，心脏泵血功能下降，左侧ACA闭塞，致右侧ACA分布区侧支循环障碍，故脑梗死以右侧为主;(4)长期反复脑缺血发作，使脑组织耐受缺血缺氧能力增加，故脑梗死面积较ACA分布区小，且不典型。
2.4 治疗与预后
目前尚无有效的针对双侧ACA闭塞的治疗方法。当怀疑患者出现双侧ACA分布区脑梗死，可参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》予以控制血糖、血压、血脂，改善脑血液循环等对症支持治疗[19]。但因患者确诊时多已形成影像学检查可见的脑梗死灶，故治疗的效果往往不佳。经内科保守治疗和康复锻炼后，患者的精神行为障碍、不语、失用等症状常可有不同程度改善，而尿失禁和下肢无力常改善不明显[18,20]。
本例患者出院后4个月随访发现，其双下肢无力和尿失禁症状无改善;这与患者已经形成影像学上可见的脑梗死灶有关。因此，对于双侧ACA闭塞患者应重在预防，当影像学检查发现ACA解剖变异或发育不良，并存在动脉粥样硬化高危因素及血栓栓塞可能时，应给予抗凝、抗血小板、控制动脉粥样硬化进展的治疗措施，并定期进行相关脑血管影像学检查，以明确颅内血管病变的进展程度。
而当多发动脉炎患者出现中枢神经系统损害症状时，应进行脑血管影像学检查，尽早明确病因，并给予相应的处理。对出现严重颅内血管痉挛的患者，应即予以缓解脑血管痉挛的治疗，以预防双侧ACA闭塞。
尽管双侧ACA闭塞患者在临床上极其少见，但是其远期预后不佳，往往遗留神经功能障碍，严重影响患者的生活质量，加重社会和家庭的负担。因此，当患者出现双下肢无力、运动性缄默和尿失禁等症状时，应想到双侧ACA闭塞的可能，尽早行相关影像学检查明确诊断，并及时治疗，以改善患者的预后。
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文献出处：徐修鹏,常晗晓,赵鹏展,李海林,季晶,刘宁,路华.双侧大脑前动脉闭塞1例报告并文献复习[J].临床神经外科杂志,2020,17(05):598-600.