脑桥毛细血管扩张症合并Meige综合征一例
患者女性，39岁，主因头部和颈部不自主运动9个月，于2015年5月12日入院。患者于9个月前（2014年8月中旬）孕6周感冒后，自觉双眼发干、畏光，眼球转动时摩疼感，挤眼可缓解，相继出现不自主咂嘴、抬舌、咬牙，右侧面部紧绷感；2014年9月上述症状更加明显，并出现发音不清、音量减小、音调升高，饮水呛咳，咀嚼速度增快，右侧颈部僵硬感。2015年2月出现持续性向右侧斜颈，不自主点头，当地医院诊断为“多动症”。2015年3月上述症状达高峰，易紧张激动，频繁用力闭目，张口困难，头部和颈部不自主运动持续存在，闭口时不自主抬舌，哼唱可短暂性缓解，心情佳和专注做事时减轻，睡眠时消失；3月18日在当地医院行剖宫产术前予腰硬联合麻醉（罗哌卡因、利多卡因和昂丹司琼）后症状完全消失；3月20日上述症状再次出现并进行性加重，头部MRI（2015年3月22日）显示，右侧脑桥腹侧稍长T1、稍长T2信号，伴强化征象（图1），MRA检查未见异常，临床诊断为“脑桥炎性脱髓鞘疾病”，予甲泼尼龙琥珀酸钠500mg/d静脉滴注，连续5d后改为甲泼尼龙30mg/d口服，连续15d后减至20mg/d，症状无改善。遂于2015年4月至我院神经内科门诊就诊，临床考虑“脑桥炎症性病变”，建议免疫调节治疗联合氟哌啶醇治疗。2015年4月21日于当地医院静脉注射免疫球蛋白（IVIg）25g/d，连续5d，以及氟哌啶醇2mg/d和甲泼尼龙20mg/d口服，连续3d后症状缓解。此后再次出现言语不清，头部偏向右侧，不自主抬舌，舌尖微麻木感，进行性加重，再次至我院神经内科门诊就诊，遂收入院。患者精神良好，睡眠、饮食正常，大小便正常，体重无明显变化。患者于2014年7月7日经体外受精受孕，并肌肉注射黄体酮（具体剂量不详）至停经3个月（2014年9月24日），2015年3月18日经剖宫产术产1名健康男婴。平素易紧张激动，余既往史、个人史和家族史均无特殊。人院后体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/min，呼吸18次/min，血压124/64mmHg（1mmHg=0.133kPa）；神志清楚，语言流利，高级皮质功能正常，闭目稍频繁，轻度构音障碍，不自主咂嘴，闭口可见下颌不自主运动，舌肌无咬伤，余脑神经检查未见明显异常；四肢肌力5级、肌张力和肌容积正常，共济运动和感觉系统正常，四肢腱反射正常，双侧掌颏反射阳性，尤以左侧显著，病理征阴性，脑膜刺激征阴性。实验室检查：血常规于正常值范围，血清甘油三酯（TG）1.78mmol/L（0.40-1.70mmol/L）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为3.48mmol/L（0-3.40mmol/L）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.66mmol/L（1.00-1.60mmol/L），红细胞沉降率（ESR）17mm/h（0-20mm/h），肿瘤标志物筛查糖类抗原724（CA724）11.15U/ml（0.10-10.00U/m1），血清铜蓝蛋白（CP）水平171mg/L（20-60mg/L），甲状腺功能试验游离T3（FT3）、游离T4（FT4）和促甲状腺激素（TSH）于正常水平，抗甲状腺过氧化物酶（TPO）抗体144.40IU/ml（0-34IU/ml）、抗甲状腺球蛋白（TG）抗体水平164.20IU/ml（0-115IU/ml），乙型肝炎五项乙型肝炎病毒e抗体（HbeAb）、乙型肝炎病毒核心抗体（HbcAb）和乙型肝炎病毒表面抗体（HbsAb）均呈阳性，抗核抗体（ANA）谱、抗可提取性核抗原（ENA）抗体、抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）、抗心磷脂抗体（ACA）、类风湿因子（RF）均呈阴性；腰椎穿刺脑脊液外观清亮、透明，压力175mmH2O（1mmH2O=9.81×10^-3kPa，80-180mmH2O），白细胞计数为零，蛋白定量为253mg/L（150-400mg/L）、葡萄糖水平3.40mmol/L（2.80-4.48mmol/L）、氯化物127.10mmol/L（119-127mmol/L），寡克隆区带（OB）阴性，IgG378mg/L（0-34mg/L）、IgA和IgM于正常值范围，细胞学检查正常，肿瘤标志物筛查于正常值范围，细菌、病毒和真菌培养呈阴性；血清和脑脊液抗水通道蛋白4（AQP4）抗体、视神经脊髓炎特异性抗体NMO-IgG、自身免疫性脑炎抗体、副肿瘤相关抗体、髓鞘碱性蛋白（MBP）、抗神经节苷脂GM1抗体于正常水平。胸部X线和CT、心电图、腹部超声无明显异常。头部MRI（2015年5月13日）显示，脑桥异常信号影，伴强化征象，考虑炎性脱髓鞘病变可能（图2）。磁共振波谱（MRS）未见胆碱（Cho）峰异常升高（图3）。头部CT（2015年5月21日）显示，右侧脑桥内略低密度影（图4）。临床诊断为脑桥毛细血管扩张症（PCT）合并Meige综合征（MS）。予氯硝安定1mg/晚逐渐增量至1mg/次、2次/d，苯海索（安坦）1mg/次2次/d、氟哌啶醇2mg/次、2次/d和甲泼尼龙8mg/d口服，并逐渐将甲泼尼龙减量至停药，眼干、不自主抬舌、下颌不自主运动减少。患者住院24d，出院后6个月（2015年12月24日）随访时，继续服用苯海索1mg/次、2次/d和氟哌啶醇8mg/d，双眼眨眼和眼干、不自主咂嘴、咽喉部不自主运动、不自主向左侧转颈症状均消失。出院后11个月（2016年5月6日）随访时，复查头部MRI显示，右侧桥臂异常信号伴强化征象，与2015年5月13日相仿（图5）。
讨论
颅内血管畸形主要包括动-静脉畸形（AVM）、发育性静脉畸形、海绵状血管畸形（CM）、脑桥毛细血管扩张症。脑桥毛细血管扩张症是临床相对少见的颅内血管畸形，于1941年由Blackwood首次描述。有文献报道，经头部MRI和尸体解剖证实的脑桥毛细血管扩张症患病率为0.4％-0.7％。大多数患者临床表现轻微，目前认为大部分临床表现与原发病灶无关，多是由于其他原因就诊行头部MRI检查时偶然发现，脑血管造影亦难以发现病灶，故属于隐匿性颅内血管畸形，主要依靠影像学检查进行诊断。由于大多数病灶无临床症状，且多数医院梯度回波序列（GRE）或磁敏感加权成像（SWI）并非MRI常规序列，故脑桥毛细血管扩张症极易误诊或漏诊。
本文报道1例脑桥毛细血管扩张症合并Meige综合征患者，并系统回顾截至2017年12月美国国立医学图书馆生物医学数据库（PubMed）、中国知网中国基础设施工程（CNKI）、万方数据库、维普数据库（VIP）关于脑桥毛细血管扩张症的中英文文献。检索词为“capillary telangiectasis、capillary malformations、angiographicallyoccult vascular malformation、Meige/capillarytelangiectasis、capillary telangiectasis/dystonia、毛细血管扩张症、颅内毛细血管扩张症、Meige综合征/毛细血管扩张症、隐匿性/型血管畸形”。共纳入15篇文献。73（中文1篇、英文14篇）计248例患者，仅1例合并Meige综合征。所纳入15篇文献的临床资料参见表1。其中有统计数据的男性患者95例，女性患者136例；年龄3-93岁，平均42岁；由于部分患者为颅内多发病灶，病灶257个，其中有明确位置的病灶152个，主要位于脑桥116个，其次依次为大脑半球19个、基底节区11个和幕下除脑桥外6个；病灶直径为1.50-80.00mm，仅13.64％（24/176）直径>10mm；随访时间0-115个月；11例（4.43％）经组织活检或尸体解剖证实诊断。
尽管脑桥毛细血管扩张症亦可见于大脑半球和脊髓，但主要发生于脑桥，约占经MRI发现的脑桥血管畸形的16％-20％。大多数患者头部CT检查正常，部分患者呈稍低密度影。自MRI技术广泛普及以来，更多患者得以明确诊断。MRI特征性表现为T1WI稍低或等信号、T2WI等或稍高信号、扩散加权成像（DWI）等或低信号、FLAIR成像等信号、GRE或SWI序列低信号；增强扫描病灶呈轻至中度均匀强化，边界呈不规则“点刻”样或“毛刷”样，提示存在引流血管；灌注成像（PWI）呈低灌注，无占位效应。随访研究显示，影像学特点长期稳定。
脑桥毛细血管扩张症的影像学特点有其病理生理学基础。病灶轻度强化是由于扩张的血管增加其与正常脑组织对比强度，且病灶部位无神经胶质增生和局部水肿，故FLAIR成像多呈等信号。MRI轻度强化结合DWI序列低信号是相对特异性的表现。GRE或SWI序列低信号系空气、钙、黑色素、含铁血黄素沉积，以及铁蛋白或脱氧血红蛋白所致。但病理学研究证实，脑桥毛细血管扩张症患者SWI序列低信号并非海绵状血管畸形中含铁血黄素沉积所致，CT低密度也非钙化，而是脱氧血红蛋白所致，由于扩张的血管造成局部血流淤滞，使含氧血红蛋白变为脱氧血红蛋白，顺磁性较轻，故SWI序列呈低信号，而T2WI呈等或稍高信号。此外，相较于GRE，SWI序列对磁化率更加敏感，故诊断敏感性更高。GRE或SWI序列对明确诊断脑桥毛细血管扩张症至关重要，一旦在常规序列上发现异常，须完善GRE或SWI检查，否则易误诊为亚急性缺血性卒中，炎性脱髓鞘疾病，肿瘤如星形细胞瘤、淋巴瘤等，本文患者曾误诊为炎性脱髓鞘疾病。
本文患者虽未经病理学证实，但MRI异常表现亦支持脑桥毛细血管扩张症的诊断。随访过程中，MRI表现与1年前相仿，未见新发改变，最终明确诊断。脑桥毛细血管扩张症的临床表现多样，可以表现为头痛、头晕、无力、耳鸣、视觉改变或癫痫发作等。但文献报道仅6％的患者有临床症状。理论上临床表现是由于毛细血管中缓慢血流及其周围脑实质低灌注所致，但目前仍认为典型的脑桥毛细血管扩张症是“静止”病灶，上述表现是患者就诊时偶然发现。此外，脑桥毛细血管扩张症病灶出血极为罕见，如果影像学提示病灶出血应考虑是否合并其他颅内血管畸形，如海绵状血管畸形等。典型病灶为直径数毫米至1厘米不等的小病灶，仅极少数病例系大病灶导致明确的临床症状，但大病灶的缓慢血流更易导致邻近脑实质低灌注，从而导致严重神经功能缺损甚至死亡。
国内关于脑桥毛细血管扩张症的文献报道极少，大部分研究将其归于隐匿性颅内血管畸形，但显而易见的是，其与常见的动-静脉畸形和海绵状血管畸形的临床表现和转归截然不同。虽然脑桥毛细血管扩张症发病率相对较低，但是由于其多无症状且呈良性病程，长期稳定无进展，MRI有助于明确诊断，临床无需特殊治疗，故早期诊断可以有效避免过度治疗。动-静脉畸形经脑血管造影易明确诊断，而海绵状血管畸形和脑桥毛细血管扩张症脑血管造影通常无异常，更依靠MRI鉴别诊断。影像学方面，海绵状血管畸形未合并出血通常无强化征象，合并出血呈现“爆米花”样改变；脑桥毛细血管扩张症呈均匀强化征象。
Meige综合征主要表现为以双侧眼睑痉挛、口下颌肌张力障碍为特点的节段性头颈部肌张力障碍样不自主运动。目前，节段性肌张力障碍的病理生理学机制尚未明确，部分生理学研究证实，节段性肌张力障碍患者脑干神经元间通路如眨眼反射、咀嚼反射和大脑皮质感觉运动区域异常兴奋，且这种神经元间的异常兴奋并不局限于临床表现为不自主运动的区域。本文患者以Meige综合征表现就诊，经MRI诊断为脑桥毛细血管扩张症合并Meige综合征，既往Gilbert等也报告1例脑桥毛细血管扩张症患者出现双睑痉挛。我们推测可能由于脑桥病灶使脑干局部血流动力学改变，局部血流缓慢造成慢性缺血影响病灶及其周围脑组织血供，从而引起局部脑干神经元间通路异常兴奋。鉴于脑桥毛细血管扩张症和Meige综合征的患病率均较低，且在大量关于Meige综合征的文献中并无合并脑桥毛细血管扩张症的报道，因此不能排除二者同时出现是巧合，但是两种现象同时发生于本文患者也不排除有潜在因果关系的可能，值得进一步研究。
综上所述，脑桥毛细血管扩张症是一种正常脑实质多发的局部薄壁血管畸形，易累及脑桥，临床多无症状，因此常偶然发现。MRI在T1WI、T2WI和FLAIR成像无显著特点，但SWI序列呈低信号，结合局部轻至中度、边界不规则“毛刷”样强化征象，对其诊断与鉴别诊断具有高度特异性，因此，有条件的医疗中心应增加SWI检查。此外，典型病灶临床多无进展、出血率极低，故无需特殊处理，定期随访即可。