肝豆状核变性的临床与头颅MRI特点分析

2011年3月~2014年8月住院及门诊确诊的HLD患者25例，男17例，女8例；10~46岁，平均(17.56±6.97)岁，<18岁17例，有明确家族史1例。

HLD诊断标准：

(1)有肝损害或神经系统临床表现；

(2)血清铜蓝蛋白降低(<0.2g/L)；

(3)24h尿铜升高(>100ug)；

(4)裂隙灯下可见角膜出现K-F环。同时具备以上1~3项者可拟诊为HLD。

抽取拟诊为HLD患者禁食后的新鲜血清，采用免疫比浊法检测血清铜蓝蛋白；眼科裂隙灯下行K-F环检查，并进行头颅MRI检查。

HLD头颅MRI诊断标准为：

(1)肝功能衰竭者表现为双侧苍白球、中脑背侧对称性的短T1高信号改变；

(2)青少年或年轻成人患者的双侧基底节、中脑背侧、丘脑、大脑脚、小脑上脚和齿状核出现长T1、长T2信号；

(3)常常出现脑白质萎缩，有时可在大脑半球的白质内出现局灶性的长T1、长T2信号。

25例患者全部予低铜饮食，少食动物内脏、坚果、豆类及巧克力等，避免使用铜制品和对症处理，并予D-青霉胺0.02g/(kg·d)及硫酸锌(0.5~2.5)g/d单用或联合治疗驱铜。

观察患者首发症状、合并损害、血清铜蓝蛋白、K-F环及头颅MRI影像资料。

临床特征：25例HLD患者中，以神经精神症状首诊者23例(92%)，主要表现为锥体外系症状(肢体震颤、活动笨拙不灵活、言语不利、步态异常、全身不自主扭动、肌张力增高)及精神行为异常等；肝脏症状首诊2例(8%)，主要表现为黄疸；合并肝硬化者6例(24%)，血液系统损害者5例(20%)。

K-F环及血清铜蓝蛋白：K-F环阳性者20例(80%)；血清铜蓝蛋白<0.2g/L者24例(96%)。

头颅MRI：25例患者均行头颅MRI检查，颅内病变累及范围较广，多呈对称性病变，主要累及双侧豆状核、丘脑、尾状核、中脑、额叶、顶叶、枕叶及胼胝体等部位。见表1、图1。

表1：25例肝豆状核变性患者头颅MRI检查

治疗效果：25例患者服药一周后，14例患者肢体震颤，言语不清及不流利、肌张力增强等锥体外系症状及精神行为异常均有好转。出院后继续服药治疗；4例患者病情无明显变化，1例患者病情较前加重，1例患者治疗期间因肝脏衰竭死亡，5例未予正规治疗，总有效率为70%。

讨 论

肝豆状核变性(HLD)是一种常染色体隐性遗传疾病，致病基因ATP7B位于染色体13q14.3，铜代谢异常主要是因肝脏转运ATP酶的作用减弱，使肝细胞排泄到胆汁的铜减少，造成掺入到血清铜蓝蛋白的铜也随之减少，导致铜积聚在肝并释放入血，造成肝脏、大脑、肾和角膜的功能发生障碍，从而出现一系列的铜中毒表现。HLD在全世界活产婴儿的发病率约为1/(50万~100万)。目前，没有有效的生物标志物或方法适用于HLD的新生儿筛查，诊断较成人更困难。

图1：肝豆状核变性患者头颅MRI

A为T1WI，双侧豆状核、尾状核及丘脑对称性信号减低，B为T2WI，病灶信号不均，C为DWI，双侧丘脑病灶弥散受限，以右侧丘脑为著；D为FLAIR像，病灶呈高信号

HLD神经系统的临床表现较多，包括震颤，构音障碍，唾液分泌过多，协调障碍，肌张力障碍，共济失调等。

HLD主要侵害肝脏及神经系统，以消化系统症状首诊者其肝脏病变严重程度与颅内病变程度无明显相关性；而以神经系统症状首诊者头颅MRI多有异常表现，症状严重程度与颅内病变多呈正相关，少部分患者合并消化系统及血液系统损害。

对于HLD的治疗，主要采取铜螯合处理(去除铜)或锌盐(防止吸收)来减轻或防止大多数患者症状的发展，青霉胺，曲恩汀和锌盐是主要的治疗药物，预后较好。对HLD早期有效地治疗，可以逆转神经系统和肝脏的损害，延长患者生命，提高生活质量。而HLD发展至晚期，特别是肝脏损害严重患者，治疗效果差，死亡率高。

MRI由于对颅内结构显示的高分辨率，已被作为HLD诊断的一种重要方法。HLD脑部典型MRI表现为豆状核、苍白球、丘脑、尾状核、下丘被盖部、红核、黑质和齿状核灰白质等部位对称性长T1、长T2信号，但明显占位及水肿影像，增强后不强化。大脑和小脑皮层的萎缩也是常见的表现。

除了以往常规检查的T1WI、T2WI序列，现MRS、SWI、DTI等特殊序列也被越来越广泛地用于HLD的诊断，并且可帮助了解局部解剖部位受损的程度也用来评估病情。MRI异常与疾病的严重程度呈正相关，弥散受限与疾病过程的持续时间呈负相关。HLD影像学检查时需注意和CO中毒性脑病、缺血缺氧性脑病及其他中毒性脑病、脑外伤、颅内感染等疾病进行鉴别。

参考文献（略）