耳源性乙状窦血栓性静脉炎的诊断和治疗 (附6例病例分析)
乙状窦血栓性静脉炎 (Thrombophlebitis of Sigmoid Sinus) 是伴有血栓形成的乙状窦静脉炎， 包括乙状窦周围炎和乙状窦血栓性静脉炎，是常见的耳源性颅内并发症。
发病机制为中耳或乳突病变的直接延伸，或通过微小血管或导静脉引起血行播散， 由此产生并发症包括颅内脓肿、脑膜炎、脓栓进入体循环， 或影响正常脑脊液吸收， 导致耳源性脑积水。
典型的临床表现为发热， 头痛， 视乳头水肿， 以及前期的耳痛， 流脓， 听力下降， 乳突肿胀或疼痛等耳部症状。近些年随着抗生素的应用以及外科手术的发展，本病发病率和死亡率明显下降， 但典型症状和中耳感染的症状经常被掩盖， 临床特征不明显。
本研究对2008年5月-2017年5月在住院并诊断为乙状窦血栓性静脉炎的患者进行回顾性分析，研究现阶段耳源性乙状窦血栓性静脉炎患者的临床特征， 为临床提供诊断和治疗依据。
收集2008年5月-2017年5月在我科收住院并诊断为乙状窦血栓性静脉炎的患者资料， 以确定入组患者均为耳源性病例， 胆脂瘤型中耳炎与颅内静脉窦血栓形成有相关性，并排除创伤， 肿瘤或高凝状态等其它原因引起的乙状窦血栓性静脉炎。
最后确定符合条件的患者共6例， 收集相关临床资料：包括患者的人口信息、住院时间、最终诊断、外科和医疗干预、诊断和随访影像结果以及预后。
2.1 一般资料见表1
6例耳源性乙状窦血栓性静脉炎患者均为男性，年龄20-52岁， 中位数为35.5岁。住院天数12-23天， 中位数为12.5天。所有患者术前都有发热病史， 在外院抗炎治疗后效果差，急诊入院。
入院时发热多不明显。所有患者均有耳部和头部疼痛病史， 1例为病侧颞部胀痛， 3例为后枕部及颈部疼痛。5例患者有中耳流脓病史， 其中除1例病史为3个月外， 其余均有7年以上中耳反复间断流脓史，最长者30年， 均有近期症状加重， 表现为脓性分泌物增多， 偶有血性分泌物等；1例患者未有流脓者， 为中耳炎行乳突根治术后26年， 外耳道闭锁。
6例患者手术均证实为中耳胆脂瘤：1例合并有迷路炎；2例合并有颈部感染， 其中1例有咽旁感染， 住院时为低热， 后转为弛张热，寒战， 剧烈头痛， 精神萎靡病史。所有患者无面瘫， 舌下神经麻痹及腰腹部感染等。
查体或耳内镜检查鼓膜可见患侧多有外耳道黄色脓性分泌物， 3例外耳道壁或鼓膜松弛部可见粉红色肉芽， 1例外耳道闭锁。听力学检查：提示传导性聋3例， 极重度感音神经性聋3例。
本研究中6例患者均行颞骨CT检查， 提示胆脂瘤以及侵犯范围， 其中提示乙状窦前壁骨质缺损3例如图1， 合并颈部感染者均行颈部CT检查，提示局部破坏明显。4例患者行MRI检查， 1例提示累及乙状窦， 有血栓性静脉炎的可能。有2例患者行MRV检查提示患侧乙状窦和橫窦充盈缺损如图2。
图1 ：右侧乙状窦周围骨质破坏， 乙状窦和橫窦充盈缺
图2、图3：患者右侧乙状窦和橫窦充盈缺损
2.2 治疗方法
2.2.1 内科治疗
术前术后均应选用足量有效的抗菌药。选用广谱且能通过血脑屏障的药物如三代头孢抗生素等。根据不同病情，加强内科支持治疗。本研究中有2例合并颈部感染， 1例已经形成颈部瘘管并合并感染， 1例颈部蜂窝织炎， 外用抗感染药控制差， 手术切除病灶后行内科保守治疗效果好。2例患者有2型糖尿病， 1例餐前血糖达25.96mmol/L，糖化血红蛋白11.5%。这2例患者感染症状均较重， 炎症扩散明显，外院保守治疗控制不理想， 积极请相关科室会诊控制血糖， 并进行血培养， 寻找致病菌和敏感药物， 指导抗生素的选择和应用。手术治疗后期进行出院指导教育， 使得患者血糖可维持在相对合理的水平，术后效果较好。
2.2.2 手术方法
本研究中6例患者均为胆脂瘤中耳炎合并乙状窦血栓性静脉炎， 胆脂瘤及炎症侵犯范围较广， 受累部位多为鼓室、鼓窦、迷路等， 甚至突破乳突尖，感染累及颈部。所有手术均在全麻下进行， 显微镜下切除病变部位， 多行扩大乳突根治术 (其中一例行颞骨次全切除) ， 充分开放乳突， 沿乙状窦轮廓化， 清除乙状窦表面骨质， 切除胆脂瘤及炎性肉芽， 保持通畅的引流途径。术中面神经周围骨质可见破坏明显，清理时注意面神经的保护， 必要时行面神经监测。
本研究中1例患者如图4、图5， 合并颈内静脉血栓形成， 术中颈部探查可见颈内静脉与颈部脓栓相通， 可触及静脉内条索状血栓组织， 术中对颈内静脉近心端予以结扎，防止炎症继续释放入血。其余患者术中尽量减少对乙状窦的刺激， 以防栓子脱落， 栓塞， 引起其它器官功能障碍。手术中可有效结合耳内镜， 扩大手术视野， 彻底去除感染病灶，减少对脑膜或血管等组织的牵拉或损伤。所有手术均顺利完成， 术后无并发症发生。
图4 ：显示左侧巨大的胆脂瘤病变， 范围极广
图5：胆脂瘤病变清理干净。由于患者术前已有脓毒血症表现， 在已形成脓栓的颈内静脉下端进行了静脉结扎
近些年随着抗生素的大量应用， 耳源性合并乙状窦血栓性静脉炎的典型症状和中耳感染的症状经常被掩盖，临床特征不明显。同时乙状窦血栓性静脉炎的发病率和死亡率也已大大降低， 虽然这是现代医学的一大胜利， 但罕见的乙状窦性血栓形成和一些罕见的预后不良的发生， 仍是临床医生的一个治疗难题。
乙状窦血栓性静脉炎常见病因为急性中耳炎， 慢性化脓性中耳炎急性发作和中耳胆脂瘤。
在成人， 最常见者为中耳胆脂瘤。典型的临床表现包括耳部局部症状：耳痛，流脓；全身感染症状：高热， 驰张热， 头痛恶心呕吐， 神志不清等；耳后乳突区肿胀疼痛时往往提示骨膜下脓肿或乙状窦血栓性静脉炎；甚至出现面瘫， 咽旁感染， 颈部感染，腰腹部感染等并发症。但近年来由于抗生素的广泛应用， 乙状窦血栓性静脉炎的临床表现不甚典型。
1999年Gadzhimizraev报道152例乙状窦血栓静脉炎的患者， 其中42例无脓毒血症表现， 诊断较困难。这些结论均与本研究相符，本研究中只有1例患者有头痛， 寒战， 精神萎靡病史， 所有患者入院时均无发热典型表现， 血常规亦多为阴性表现，症状更不典型， 这考虑与院外长期应用抗生素有关。认真追溯， 6位患者均有近期发热头痛病史， 均有外院应用抗生素治疗史，入院时发热全身症状不典型， 因此院外病史采集不容忽视。本研究中6例患者均被证实为中耳或颞骨内胆脂瘤病变， 4例有曾被诊断为慢性化脓性中耳炎的病史。
在成人， 中耳胆脂瘤是耳源性因素中引起乙状窦血栓静脉炎最为常见的原因。这与胆脂瘤的侵袭性有关，中耳胆脂瘤易侵入鼓室、乳突内， 向周围骨性结构破坏， 形成长期耳漏， 损害听力， 引起颅内外并发症。迁延不愈的炎症， 加上厌氧菌、真菌的感染使中耳胆脂瘤的危害性更大。
本研究中术前影像和术中探查均提示，本组患者中胆脂瘤组织破坏范围广泛， 其中一例提示整个颞骨骨质破坏， 损害中耳内耳结构；一例患者的迷路骨质遭到破坏， 并发迷路炎。另一方面， 影像学技术因其快速发展，目前在乙状窦血栓性静脉炎的诊断和治疗中， 其作用有重要的指导意义。
颞骨CT如显示乙状窦周围或腔内积气， 则往往提示乙状窦内或乙状窦的窦周脓肿形成，但更重要的是CT对骨质受累的判断， 可发现中耳乳突及乙状窦骨板的破坏情况， 乙状窦骨板的破坏应高度警惕颅内并发症的形成的可能性，但乙状窦骨板完整亦不能排除乙状窦血栓性静脉炎的可能， 这与乙状窦血栓性静脉炎形成的机制有关， 中耳或乳突病变不仅可以通过直接破坏的方式， 还可以通过微血管感染的方式累及乙状窦。前者表现为乙状窦表面骨质破坏，炎症累及乙状窦， 形成静脉周围炎， 甚至导致乙状窦的窦周脓肿， 进一步引起血管内膜粗糙， 形成窦壁血栓， 引起血管闭塞；而后者表现为周围小血管静脉炎， 感染沿着小血管蔓延至乙状窦，导致乙状窦的窦壁感染形成血栓。增强CT在该病诊断的敏感性较差， 仅可以帮助提供参考信息。
本研究中有3例CT提示胆脂瘤累及乙状窦区域， 未发现脓肿， 与术中探查结果一致， 因此CT尤其是高分辨率的CT， 在诊断和指导治疗中的作用是不可缺少的。
MRI对软组织具有较高的敏感性， 正常窦壁很薄， 感染时增厚， 同时能扫描出血栓的部位和程度， 能够区分乙状窦窦内脓肿和窦周脓肿。典型的表现为以乙状窦为中心的侧窦系统流空信号均消失，窦腔内的T1W1为等、低或稍高信号；T1W1增强可见窦壁增厚强化、腔内软组织影不同程度强化；T2W1均为高信号。但本研究中有3例行MRI检查，有1例提示累及乙状窦， 未有上述典型表现。磁共振静脉成像 (MRV) 能够清晰的看到患侧乙状窦充盈缺损，向上可扩展至橫窦， 岩上窦， 海绵窦， 向下可延伸至颈静脉球， 颈内静脉等， 是该病首选的影像学诊断方法。
本研究中有1例患者术前行MRV检查， 提示右侧橫窦、乙状窦充盈缺损， 诊断清晰明确。腰椎穿刺和眼底检查均可以反应颅内压的情况， 但阳性率有限。在本研究中只有1例患者行相关检查， 但未见阳性结果， 这考虑与逐渐代偿适应有关， 所以腰椎穿刺和眼底检查可以作为诊断和治疗参考， 对于诊断是否合并脑炎脑膜炎等其它疾病有鉴别意义，但不能作为乙状窦血栓性静脉炎的诊断标准。
近年来， 由于大量抗生素的应用， 临床中耳脓性分泌物的细菌检查约三分之一呈阴性反应，故在无药敏试验结果参照前提下， 内科治疗上尽量选用广谱且能通过血脑屏障的药物如三代头孢等。对病情严重和体弱者， 更应加强支持治疗。积极治疗合并的相关疾病。本研究中有2例患者合并糖尿病， 形成感染和血糖情况恶化相互促进， 导致病情迁延不愈， 如不积极治疗， 会影响炎症的控制， 影响手术的效果，甚至考虑术前炎症的扩散和治疗效果的不理想也和高血糖因素有关。因此， 合理有效地治疗合并症， 尤其是糖尿病极为重要， 它能够影响手术的成功率。
在手术治疗的后期亦要积极对患者宣教，着重调控血糖， 尽量减少疾病复发的风险。同时尽快行手术治疗， 传统的手术包括乳突开放术， 清除病变， 改善术腔的引流， 少数情况进行颈内静脉结扎术。在无有效抗生素治疗的时代，未接受手术的患者的死亡率接近100%， 而接受手术治疗的患者为20%。结合手术和足量有效抗生素联合治疗，以及辅以内科综合治疗的情况下， 目前死亡率被认为小于1%。
乳突根治术及在其基础上的术式变化可以广泛切除胆脂瘤病灶，从而减少炎症对乙状窦内血栓病灶持续的影响。在过去20年中， 所有诊断为乙状窦血栓静脉炎形成的病人中有94.2%接受了乳突手术。胆脂瘤病变， 因其侵袭性特点， 侵犯范围往往较广， 术中尽量将气房全部打开， 去除乙状窦、横窦周围感染及肉芽组织，彻底清除病灶， 防止胆脂瘤残留， 并形成稳定有效的术腔引流途径。
本研究中， 2例合并颈部感染的患者均有院外中耳乳突手术病史，术后复发， 这可能与术中病变清除不彻底， 未形成稳定有效的术腔引流机制有关， 使得炎症持续加重， 不断对周围结构造成影响及破坏， 后期累及范围较广。乙状窦血栓静脉炎是以上病变引起一系列炎症改变后的一种表现，在此基础上还可以出现颅内感染、颈部脓肿、颈部蜂窝织炎， 更为严重者可以出现脓毒血症， 败血症等危急情况。
在诊断为乙状窦血栓静脉炎后， 以上病例均在我院行手术彻底清除病变，术中探查乙状窦， 若乙状窦的窦板未破坏， 宜磨开乙状窦表面骨板， 将窦壁暴露至正常范围， 窦壁肉芽一般不予搔刮， 通常不必切开窦壁取出血栓。除非乙状窦脓肿时，须将窦内病变组织全部清除， 以利于引流， 预防远处感染及败血症。
AU等人进行的一项回顾性研究中， 54.9%患者行乙状窦穿刺和47.1%患者行乙状窦血栓取出术， 但结果不能证明两种方法对这些患者有显著疗效。
颈内静脉结扎术， 因抗生素的广泛应用目前在临床上已很少应用，但若在中耳乳突术中确已将病灶彻底清除， 如确定颈内静脉血栓形成， 血管已经闭塞， 且全身状态无好转， 甚至出现脓毒血症等表现， 手术中可以行患侧颈内静脉结扎术，避免颈内静脉内脓性栓子持续性将炎症释放入血。
本研究中1例患者术前为范围广泛的胆脂瘤病变， 已经出现弛张热， 寒战等脓毒血症表现，术前的MRV显示乙状窦和颈内静脉已经闭塞。术中可见颈内静脉内条索状血栓组织， 颈内静脉内血栓处的血管壁破溃与颈部脓腔融合为一处，术中在行颈内静脉血栓形成处近心端进行了结扎， 术后强效抗生素控制感染， 加强营养支持等治疗， 炎症得到了有效地控制， 未再复发， 术后恢复良好。
近几年随着内镜技术在耳科学的应用，显微镜不易观察到的部位， 如耳蜗内下方， 颈内动脉升段， 颈静脉球或橫窦等位置的病变， 可以结合耳内镜探查或清理， 保证病灶的彻底清除， 同时通过扩大手术视野，尽量避免损伤周围组织， 减少颅内扩散及其它并发症的风险。对提高手术的成功率， 降低复发率可以发挥关键的作用。