脑梗死后清醒期周期性肢体运动一例
周期性肢体运动(periodiclimb movements，PLMs)主要表现为周期性出现的反复、高度刻板的肢体运动。PLMs可以在清醒时或睡眠中发生。清醒时周期性肢体运动(periodic limbmovements in wake， PLMW)通常出现在静息的清醒期，或觉醒和睡眠的转换期。
睡眠周期性肢体运动(periodic limb movements in sleep， PLMS)可能与自主神经觉醒、脑皮质觉醒或清醒相关。PLMS患者通常感觉不到肢体运动以及睡眠的片段化，觉醒可能先于肢体运动出现，也可能同时或滞后出现，可能同时引起PLMs和周期性睡眠障碍。有文献报道，在放射冠、丘脑、延髓、小脑等处卒中后可发生PLMs，主要以PLMS为主，部分伴有PLMW。
我院近期收治1例右侧丘脑梗死后出现左侧下肢PLMW及双下肢PLMS，现报告如下。
男，61岁。因左侧肢体麻木无力伴言语不清2 d入院。患者2 d前无明显诱因出现左侧肢体麻木无力伴言语不清入我院。查体:血压160/100 mm Hg。意识清楚，言语表达不流利，饮水呛咳。左侧鼻唇沟变浅，口角右偏，双侧软腭活动度差，双侧咽反射对称迟钝;左侧肢体肌力Ⅲ级，左侧肢体肌张力增高，左侧肢体痛温触觉减退，左侧肢体腱反射亢进，左侧Babinski征阳性。
MRI检查：右侧内囊后肢及丘脑新发梗死灶。给予阿司匹林、阿托伐他汀钙、氯吡格雷、依达拉奉、马来酸桂哌齐特、小牛血去蛋白提取物等治疗。
第2日患者出现左侧下肢自发性类Babinski征样抽动，表现为左足踇指背屈伴踝关节屈曲，严重时左侧踝关节、膝关节及髋关节屈曲。患者及家属诉腿动前无双下肢或小腿不适，日间发作无明显差别，睡眠中很少发作且发作不影响睡眠，也无类似肢体运动病史。考虑癫痫部分性发作或不宁腿综合征(restless legs syndrome，RLS)，给予奥卡西平0.15 g每日2次口服诊断性治疗，症状明显好转。
治疗后第9日多导睡眠图(PSG)检查示:入睡前清醒期出现上述类Babinski征样抽动，每次2.5 s，间隔36~72 s，心率、血压无变化，夜间睡眠、清醒期及早晨觉醒后无类似活动。当夜PSG检查示:PLMS指数2.5/h，与日间周期性腿动表现不同，未出现踇指背屈。左侧肢体不自主运动时，脑电图(EEG)未见癫痫波。出院后继续口服阿司匹林、阿托伐他汀钙、氯吡格雷、奥卡西平。
1 个月后入院复查，患者言语流畅，左侧肢体肌张力高，痛觉减退，左侧肢体肌力:上肢近端Ⅳ级，远端Ⅲ级，下肢近端Ⅴ-级，远端Ⅳ级，腱反射活跃，左下肢Babinski征阳性。停用奥卡西平，次日左侧下肢周期性肢体运动较用药时增多，但可忍受。
复查MRI检查示:右侧内囊后肢及丘脑梗死(慢性期)，内部软化灶形成;胼胝体膝部、体部，左侧尾状核核头、内囊前肢腔隙性梗死，部分软化灶形成;双侧侧脑室旁及半卵圆中心脱髓鞘改变。
PSG监测示:腿动指数87/h，PLMS指数83.2/h。左侧下肢运动发生于清醒时、睡眠N1期及N2期、快速眼动期，持续时间1.0~2.5 s，间隔16~35 s;表现为左足踇指背屈，伴踝关节屈曲，有时伴膝关节屈曲，Babinski征阳性。右侧下肢运动发生于睡眠N2期，持续1.5~2.5 s，间隔17~35s;表现为右踇指背屈伴踝关节屈曲，幅度不及左侧，始终不伴膝关节屈曲，Babinski征阴性。
综合分析病情，诊断为PLMs，给予普拉克索0.125 g每日2次口服，当日症状减少，次日症状消失。目前尚在随访中。
本例脑梗死发病后第3日出现患侧下肢清醒期不自主类Babinski征样抽动，发作时间和部位均支持与丘脑梗死存在关系。症状出现后次日服用奥卡西平症状缓解，治疗1周后首次行PSG检查示腿动症状明显减少，且发生于入睡前清醒期，夜间睡眠中、清醒期及早晨觉醒后无类似活动。
1个月后复查停用奥卡西平1 d后再次行PSG检查示腿动症状明显增多，左侧下肢PLMs发生于清醒时、睡眠N1期、N2期、快速眼动期，运动幅度大，频率高;右侧下肢PLMs仅出现在睡眠N2期，双下肢自发性运动可不同时出现。腿动发生时同步EEG检查未见癫痫波，亦证明患者自发性类Babinski征抽动是丘脑梗死后出现PLMs，而非癫痫部分性发作。确诊后予普拉克索治疗，当日PLMs症状减少，次日症状消失。
与PLMS相比，PLMW被认为是诊断RLS更具特异性的指标，PSG检查发现PLMS指数≥5/h，或制动试验PLMW指数≥40/h提示可能患有RLS。
一组针对健康人群的研究发现，PLMS指数和年龄增长呈正相关，而PLMW指数和年龄的增长成U型曲线关系;同时该研究还认为，因为各年龄段健康人群均有部分PLMW指数升高者，故不合适单独凭借PLMW指数诊断RLS。该患者临床症状不符合RLS的诊断标准 ，且PLMW更为明显，与PLMS相比显示出了明显的单侧性，仅局限于偏瘫侧肢体。PLMS患者需行PSG检查才能明确诊断，本例虽行PSG检查示PLMS指数升高，但患者自述症状并不影响睡眠，而被临床忽略。
PLMs与Babinski征表现类似，不好区分。PLMs常发生在下肢远端，典型表现为足踇趾背伸，常伴踝关节、膝关节和髋关节部分性屈曲，上肢也可见类似表现。自发性Babinski征常见于锥体束受损患者。脑卒中患者出现自发性Babinski征并不罕见，如不仔细区别很易将以PLMW为主要表现的PLMs误认为病理征，而对此症状不予治疗，影响患者生活质量。
PLMs和Babinski征腿动表现形式及EEG表现均无明显差异，二者发生机制可能均与锥体束受损相关 。本例左侧下肢在清醒期、睡眠N2期、快速眼动期Babinski征均阳性，且上述时间PLMs发生时EEG表现无明显差异。一项研究证实，与脑卒中有明确相关的运动障碍包括帕金森症、舞蹈症、颤搐、手足徐动症、肌张力障碍、肌阵挛、刻板动作、静坐不能，该研究并不认为RLS和PLMs与脑卒中明确相关。
虽然基底节区对正常的肢体运动控制起着重要作用，但是基底节区急性损伤如脑卒中后并不总会导致肢体运动障碍。脑卒中后患者常迅速发生肢体无力症状，而异常肢体运动通常在活动恢复期出现。本例即是在脑卒中发病后第2日出现患侧下肢的PLMs。
目前PLMs的治疗以左旋多巴、普拉克索、罗匹尼罗、氯硝西泮等药物为主，多可改善症状。有研究显示，普拉克索是PLMs的首选治疗药物，而奥卡西平也对其有治疗作用。
总之，对于自发性Babinski征者，临床需仔细观察其运动的周期性，鉴别诊断中需考虑PLMW的可能，对怀疑PLMs者可给予诊断性治疗，并行PSG监测以明确诊断。
参考文献（略）