看图识病（86）：麻木不适
一名41岁的女性患有麻木不适，在过去3-4周内出现腹部，大腿和脚部麻木和刺痛感。脑磁共振成像不明显。用胸椎MRI对比强化检查如下。
非对比性矢状位T1WI（A），矢状位T2WI（B）和对比增强矢状位T1WI（C）显示胸椎后硬膜外腔中的高信号T2，等/低信号T1占位，似乎可以向前移位硬脑膜，特别是 在T5和T6层面。通过胸椎的对比增强的轴向T2WI（D，顶部）和轴向T1WI（D，底部）显示出高强度T2质量均匀增强，伴随胸椎脊髓的压缩。可见双侧椎间孔扩张。
答案：脊柱硬膜外血肿
脊髓硬膜外血肿(SEH)起病隐匿，发展迅速，典型表现为突发性背部刺痛，同时有神经根受压的症状，随即发生疼痛部位以下不同程度的运动和(或)感觉障碍，严重者可发展为全身瘫痪，若治疗不及时，致残率高。该病是一种极罕见疾病，经统计每年发病率约为1/100万，占椎管内占位性病变的0.3%～0.9%。
该病在临床上极少见，且病因不明，可能是继发于创伤因素，也可以为高血压、动脉粥样硬化、全身的抗凝治疗、血液系统疾病、硬脊膜外血管性疾病或局部的肿瘤、椎间盘突出等，大部分即使手术也查不到明确病因。MRI对于血肿信号变化非常敏感，故可作为SEH确诊、定位和评估病变程度、脊髓受压情况的金标准。根据美国脊髓损伤协会(AmericanSpinal Injury Association，ASIA)损伤分级(以下简称ASIA分级)对患者进行评分，同时根据影像学检查评估，对于ASIA分级为A级、B级、C级、神经功能障碍进行性加重及MRI显示血肿增大的SEH患者，应尽早行去椎板减压术。神经功能缺失不明显的患者或无神经功能障碍者预后与是否手术无关，预后最好。
总之，SEH 进展迅速，病因不明，临床少见，应提高对该病的认识，建议一旦出现病变水平的剧烈疼痛、紧接着导致完全或不完全性的运动、感觉、括约肌和反射功能障碍的患者，应积极行MRI检查，尽快选择适合的治疗方案，一旦延误，致残率高。
患者，男76岁，以双下肢无力1 d为主诉入院。
患者于入院当天凌晨2：00去卫生间排尿后，准备躺下时突然出现腰部疼痛，呈持续性刺痛，随即双下肢无力，不能活动，立即送入我院急诊。
病程中无意识障碍，无发热及抽搐，无头晕、头痛，饮食、睡眠可，排尿、排便无力。
神经科查体：神清，言语欠清，双上肢肌力Ⅴ级，双下肢肌力0级，T7以下深浅感觉障碍，双下肢腱反射消失，尿便障碍，余无阳性体征。既往脑梗死病史20年，遗留言语欠清后遗症；高血压病史20年，血压最高至250/130mmHg，未规律口服降压药物；糖尿病病史2年，未系统诊治；痛风病史3年。
急诊行胸腰椎MRI示：约T8～L1水平椎管内异常信号，建议增强。
胸腰椎增强MRI示：约T7～L1水平椎管内异常信号，考虑硬膜外血肿可能 (见图1) 。
结合患者症状、查体及影像学检查，诊断为脊髓椎管内硬膜外血肿。考虑患者年龄较大，血肿面积大，节段较长，手术创伤大，家属选择保守治疗。故收入我院神经内科病房，入院后给予地塞米松10 mg静脉滴注、甘露醇2次/d、二乙酰氨乙酸乙二胺及神经营养药物治疗。
治疗第3天，患者右下肢肌力稍有改善，查体右下肢肌力Ⅱ级，左下肢肌力Ⅰ级。患者病情暂稳定后转至当地康复医院继续行康复治疗。
4个月后随访，双下肢肌力Ⅱ级，感觉障碍较住院时稍有改善。
图1：SEH胸腰椎MRI增强扫描