看图识病（55）：发热和意识障碍

25岁女性，有10天发热史，5天嗜睡史和定向障碍。

非对比性CT（A）显示在左侧内侧颞区域内，具有细微高密度的低密度病变。 T2WI（B）和FLAIR（C）显示在内侧颞叶中具有边界不明确的高信号病变，其中涉及左侧海马的少量低信号灶。 病变显示对DWI（D）的限制和对GRE（E）的晕染，提示出血。 强化T1WI（F）的没有病变的增强。

答案：出血性疱疹性脑炎

带状疱疹脑炎的诊断。Jemsek 等提出带状疱疹脑炎的诊断标准是: (1) 有脑炎的临床表现; (2) 有带状疱疹的临床证据; (3) 弥散性异常EEG; (4) 符合脑炎的脑脊液改变。

本病需与其他病毒性脑炎相鉴别。除水痘-带状疱疹病毒外, 目前国内外报道尚有100多种病毒可引起脑炎病变,其病原体主要有肠道病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒, 麻疹病毒、单纯疱疹病毒, EB病毒、巨细胞病毒, 腮腺炎病毒以及新发的尼帕病毒, 西尼病毒、丙型肝炎病毒和博尔纳病病毒等。

带状疱疹脑炎与皮肤疱疹之间的部位与时间关系。据目前文献报道带状疱疹并发脑炎者多见于脑神经或颈部神经节受损的患者, 但躯干部带状疱疹并发脑炎者亦见报道。

带状疱疹脑炎多在出疹后几天内出现, 但亦有报道可以在急性期30天前或10天后出现,即可在没有明显的皮肤带状疱疹情况下出现。因此, 对于可疑的患者必须详细询问病史, 密切注意患者的病情演变, 必要时行脑电图及脑脊液检查以便早诊断早治疗。

带状疱疹并发脑炎的发病机制。带状疱疹由于感染水痘-带状疱疹病毒 (VZV) 所致, 该病毒为嗜神经病毒, 可长期潜伏在脊髓后根或三叉神经节的神经元中, 在各种诱因作用下此病毒被重新激活, 复制增殖, 沿感觉神经离心传到相应皮肤引起皮疹。

另一方面, Cases等在带状疱疹并发脑膜脑炎患者的脑脊液中利用PCR方法检测到带状疱疹DNA, 说明带状疱疹病毒可以直接侵犯脑组织或通过脑脊液播散。此病毒可沿神经上行传播进入中枢神经系统引发脑血管病变、神经细胞水肿及代谢障碍导致脑炎症状。

现有研究认为水痘-带状疱疹病毒的启动与特异性细胞免疫抑制有关, 多脑神经损害与病毒的原发感染和播散及变态反应有关 , 这一研究为急性期适当应用糖皮质激素提供理论依据。

带状疱疹性脑炎的治疗和预后。阿昔洛韦是带状疱疹首选抗病毒药物, 具有高效低毒的特点, 早期足量应用可以抑制病毒及阻止其播散。

采用糖皮质激素联合阿昔洛韦治疗能减少后遗症的发生。陈扬等曾报道无脑炎症状的带状疱疹脑炎并提出疱疹感染后半个月左右应该常规脑电图检查, 以早期发现和治疗, 有利于患者的预后,及早有效治疗后, 本病预后良好, 一般不留后遗症。