眼科临床案例：流行性角结膜炎

流行性角结膜炎

一、病历资料

1. 现病史

患者，男性，28岁，主诉“双眼先后眼红、畏光、流泪、异物感9天，左眼视力下降2天”。患者半月前曾至公共浴室洗浴，其后出现左眼红，流泪，异物感等症状，无明显分泌物，2天后右眼亦出现同样症状，去医院就诊为“急性结膜炎”，予以局部抗病毒、抗生素滴眼液治疗，但病情进一步发展，而且左眼出现视力下降，遂至我院就诊。

2.既往史

全身疾病：否认高血压、糖尿病等。

外伤手术史：无。

过敏史：否认。

3.体格检查

眼科专科检查如表1-1所示。

4. 实验室及影像学检查或特殊检查：无。

二、诊治经过

患者双眼先后红、畏光、流泪、异物感9天，左眼视力下降2天。无明显的分泌物。发病前曾至公共洗浴中心洗浴。体检示睑结膜、球结膜充血，上睑假膜形成。左眼角膜上皮下数枚灰白色浸润灶。触诊双侧耳前淋巴结肿大。以上均提示该患者为流行性角结膜炎。遂予以上睑结膜假膜擦除，局部人工泪液、更昔洛韦滴眼液以及抗生素滴眼液继续治疗。3周后双眼眼红畏光流泪等症状完全消失，但左眼角膜上皮下浸润仍存在，并伴有轻度的视力下降。予以人工泪液继续维持治疗，左眼加用0.1%氟米龙滴眼液每天3次，2周后复诊角膜病灶消退。

三、病例分析

1.病史特点或术前小结

（1）病史询问：注重问诊技巧和病史资料的真实、系统及全面。

对于主诉的问诊包括：

①此次发病前是否曾至公共场合？与眼部发病之间时间间隔大约几天？

②家人及朋友是否有同样症状的？

③是否有分泌物？

④分泌物的性状如何：呈水样、黏液还是黄色浓稠状？

（2）全身情况：体健，否认糖尿病、高血压等全身病，否认药物过敏史。。

2.诊断与诊断依据

（1）半月前曾至公共洗浴中心洗浴。

（2）洗浴五天后双眼先后眼红、流泪、畏光。无明显分泌物。

（3）眼科检查睑结膜、球结膜充血，睑结膜假膜形成。

（4）耳前淋巴结肿大

（5）发病1周后左眼角膜中央上皮下散在数枚圆形灰白色浸润。基于以上几点分析：流行性角结膜炎诊断成立。

3.鉴别诊断

（1）症状的鉴别诊断。

①眼红：常见于结膜炎、角膜炎、葡萄膜炎、巩膜炎，等等。流行性角结膜炎引起的眼红多伴明显流泪，无明显分泌物。

②流泪：泪道阻塞性疾病。各种结膜炎，眼睑倒睫、各种原因导致的角膜上皮剥脱，角膜异物，角膜炎均会造成流泪。流行性角膜炎多双眼先后发病，伴明显眼红，且无明显的分泌物。

（2）流行性角结膜炎的鉴别诊断。

①急性卡他性结膜炎：急性卡他性结膜炎是细菌感染引起的急性结膜炎。潜伏期较流行性角结膜炎短，其潜伏期大约为1～2天。症状上与流行性角结膜炎最主要的区别在于其分泌物多，呈黏液脓性，常于晨起时将上下睑粘住，另一方面该病不会产生角膜上皮下的圆形浸润，因而视力不受影响。

②流行性出血性结膜炎：流行性出血性结膜炎是微小RNA病毒感染而引起的急性结膜炎。该病起病最急，往往在接触传染源后的24小时左右即发病，有少量粘性分泌物，结膜下可伴有出血，一般不产生角膜病变。

四、处理方案及基本原则

本病为传染性疾病故治疗时首先要嘱患者做好隔离，避免传染他人。此外该病为自限性疾病，缺乏特效治疗方法，治疗目的主要是缓解患者眼部不适症状。若睑结膜假膜形成需擦除，以避免假膜对角膜上皮的摩擦和减轻眼部刺激症状，局部药物可使用人工泪液、抗病毒药物以及为防止继发感染和混合感染而使用抗生素滴眼液。若眼部刺激症状显著或角膜上皮下浸润影响视力可酌情使用低浓度的局部皮质类固醇滴眼液。

五、要点与讨论

流行性角结膜炎（Epidemickeratoconjunctivitis，EKC）是由腺病毒（8,9,37型）感染所引发的一种传染性较强的自限性眼表疾病。常在医院,游泳池,学校等处引起暴发流行。该病潜伏期为5～12天，主要侵及结膜和角膜，常在发病1至2周时累及角膜，产生上皮下散在的圆形灰白色浸润，可造成一定程度的视力下降。

其主要的体征包括：耳前淋巴结肿大、睑结膜滤泡增生、睑结膜假膜、角膜上皮下浸润。在流行性角结膜炎的诊治中有以下几点需注意：

（1）接触史的询问：对于各种类型的急性结膜炎的诊断，接触史的询问都是非常重要的。在怀疑该诊断时应询问是否有游泳池、公共浴室等公共场所出入史以及周围家人、朋友等是否有同样症状者。阳性的接触史可帮助明确诊断。

（2）局部抗病毒药物的应用。目前没有针对腺病毒的抗病毒药物，有文献报道局部更昔洛韦可能对该病毒有一定治疗作用。

（3）局部糖皮质类固醇激素的应用：对于刺激症状严重、假膜形成、角膜上皮下浸润位于瞳孔中央影响视力的患者，可以酌情使用低浓度的糖皮质类固醇激素。

（4）角膜上皮下浸润的治疗：约50%流行性角结膜炎患者会出现角膜上皮下的圆形灰白色浸润，尤其见于腺病毒8感染的患者。其产生机制的是机体对病毒抗原的免疫反应。若角膜上皮下浸润位于瞳孔中央造成视力下降可应用局部唐皮质类固醇激素短期使用，亦有文献报道环孢素滴眼液对于治疗角膜上皮下浸润具有一定作用。对位于周边部不影响视力的角膜上皮下浸润可不予处理，这些混浊可能历时数月甚至数年才会吸收。在临床治疗流行性角结膜炎的过程中切不可因为角膜病变的存在而长期局部使用抗病毒等药物。

六、思考题

1.通过本案例的分析你对流行性角结膜炎病例分析的过程有何体会？ 2.通过本案例的分析你对流行性角结膜炎的诊断有了哪些体会？ 3.通过本案例的分析你对流行性角结膜炎的治疗有了哪些进一步的认识？