图文详解 | 常见4类耳石症的手法复位
良性阵发性位置性眩晕（BPPV），又称耳石症，是最常见的前庭性疾病，人群中有 10% 一生总有一次发作，而发作患者中，有接近 50% 患者会有复发。笔者总结了最常见的几种 BPPV 诊断标准及手法复位，希望对大家的临床工作有所帮助。
BPPV 主要由于耳石掉落进入半规管，随着头部运动，耳石在重力作用下在半规管内移动，导致内淋巴不均匀流动，诱发受累半规管的前庭活动，继而出现位置性眩晕及眼震，即半规管内结石症。
另一少见病因为耳石黏附或嵌入某一半规管的壶腹嵴顶，进而引起位置性眩晕，这种 BPPV 称为壶腹嵴顶结石症。
1. 后半规管管内结石症（Canalolithiasis of the posterior canal pc-BPPV）
为最常见的耳石症类型，常见于 80%-90% 患者。单侧pc-BPPV 并不少见，右侧半规管较左侧更易受累，但外伤性单侧受累较自发性多见。
诊断标准
A. 反复发作的位置性眩晕或头晕，可由平躺动作或仰卧位水平翻身诱发；
B. 持续时间＜1 min；
C. Epley 手法复位或 Semont 手法复位间隔数秒内可引出眼震，持续时间＜1 min，多为快相朝向下方耳朵的旋转性眼震合并快相朝向前额的垂直眼震；
D. 除外其他可能的疾病
注意：
部分患者自手法复位至眼震出现可间隔至 40s；
下位眼旋转性眼震较为突出，而上位眼则垂直性眼震明显。若无注视抑制，则一般以旋转性眼震为主，若患者向上注视，则以垂直性眼震为主，若向下注视，则以旋转性为主；
眼震持续时间较少超过 40s 即自发减弱；
位置性眼震快速出现，缓慢消失；
原始位置性眼震消失后会出现轻度的相反方向眼震；
患者回归仰卧位时，可出现短暂而轻度的相反方向眼震，位置性眩晕及眼震在反复诱发实验后难以引出。
2. 后半规管壶腹嵴顶结石症（Cupulolithiasis of the posterior canal pc-BPPV-cu）
诊断标准
A. 反复发作的位置性眩晕或头晕，可由平躺动作或仰卧位水平翻身诱发；
B. 半 Dix-Hallpike 手法复位可立即或数秒内引出眼震，持续时间＞1 min，眼震多为旋转眼震，快相向下，合并向上的垂直眼震；
C. 除外其他可能的疾病。
注意：
当患者将头位转向减轻眩晕及眼震的方向时，位置性眩晕的持续时间＜1 min，如若头位保持与诱发位置时，则眩晕持续超过 1 min。由于水平半规管位置，患者头部处于垂直位置时，眩晕或头晕症状较轻；
3. 后半规管 BPPV 检查方法：Dix-Hallpike 试验
A 受检者端坐于检查床上；B 将受检者头部向右侧转 45°；C 检查者位于患者侧方，双手持头，迅速移动受检者至仰卧侧悬头位，头应保持与矢状面成 45°。观察受检者眼球活动 30s 或至眼震停止后，头部和上身恢复至端坐位，然后，进行向对侧的侧悬头位检查（见下图）[2]。
注：左图为检查手法，右图为后半规管位置及耳石在后半规管内的部位
4. 后半规管 BPPV 手法复位：Epley 手法复位和 Semont 手法复位
（1）Epley 手法复位是后半规管 BPPV 的主要复位手法，主要为逐步将受检者头部向健侧旋转 90°。
总共分为 5 步，前两步同 Dix-Hallpike 试验，将受检者头部转向患侧 90°，快速躺下，垫肩，伸颈，头放置于床上面，患耳向下，保持 30 秒以上或直至眼震消失。
第三步，将头逐步转正，继续向对侧转 45°，保持头位 30 秒以上；第四步，头与躯干同时转向健侧 90°，维持此位置 30 秒以上；第五步，头转向正前方，让患者慢慢坐起，呈头直位。至此，Epley 手法复位已经全部完成（见下图）[2]。
（2）Semont 手法复位是 Epley 手法复位的替代手法，特别是对于背痛患者。在此过程中，患者从患侧至健侧快速转换，所以手法需快，因此对于老年患者及肥胖患者操作难度系数较大。
Semont 手法复位：受检者呈端坐位，头转向健侧 45°；快速向患侧躺下，保持头位 30 秒以上；随后快速向对侧翻转 180°后躺下，保持头向下转 45°，维持 1 分钟后坐起（见下图）[2]。
1. 水平半规管管内结石症（Canalolithiasis of the horizontal canal hc-BPPV）
hc-BPPV 患者仰卧转头法过程中，向患耳方向转头时眼震更剧烈。在眼震检查过程中，需确保头部向两侧旋转的角度及速度一致，以比较两侧眼震强度。
保持患者面部朝下的头位时，可出现朝向患耳的短暂眼震，坐位平躺可诱发朝向健耳的眼震。除位置性眼震外，部分患者垂直头位时，患侧眼出现典型的非自发性眼震。
诊断标准
A. 反复发作的位置性眩晕或头晕，可由平躺动作或仰卧位水平翻身诱发；
B. 持续时间＜1 min；
C. 仰卧转头法可立即或数秒内引出眼震，持续时间＜1 min，眼震多为水平眼震，眼震快相朝向下位耳称为向地性眼震，朝向上位耳称为背地性眼震。
D. 除外其他可能的疾病。
注意：
自诊断试验至眼震出现的间隔时间依头位改变的快慢不同而不同，快速头位改变患者间隔时间短，眼震也更剧烈，熟练的手法复位一般间隔 1～2s。眼震强度依赖于头位旋转角度，仰卧转头角度越大，则眼震越剧烈；
手法复位过程中，向地性眼震与背地性眼震可互相转化，相反，如果在反复手法复位后仍为持续性背地性眼震，则提示患者可能为壶腹嵴顶结石症；
眼震持续时间可能超过 1 min，但不会＞2 min。
2. 水平半规管壶腹嵴顶结石症（Cupulolithiasis of the horizontal canal hc-BPPV-cu）
诊断标准
A. 反复发作的位置性眩晕或头晕，可由平躺动作或仰卧位水平翻身诱发；
B. 仰卧转头法可立即或数秒内引出眼震，持续时间＞1 min，眼震多为水平眼震，眼震快相朝向下位耳称为向地性眼震，朝向上位耳称为背地性眼震。
C. 除外其他可能的疾病。
注意：
当患者将头位转向减轻眩晕及眼震的方向时，位置性眩晕的持续时间＜1 min，如若头位保持与诱发位置时，则眩晕持续超过 1 min。由于水平半规管位置，患者头部处于垂直位置时，眩晕或头晕症状较轻；
位置性眼震主要为水平眼震，合并小的旋转性眼震，眼震方向为：快相朝向上位耳；
通常位置性眼震于 30s 左右减弱，但常持续数分钟后消失。
3. 水平半规管 BPPV 检查方法：仰卧转头法
让受检者仰卧，将受检者头部向一侧快速旋转 90°，当头转向一侧时出现水平眼震，眼震快相朝向地面（向地性眼震）或朝向天花板（背地性眼震）。
4. 水平半规管 BPPV 的复位手法：Barbecue 翻滚法及 Gufoni 手法复位
（1）Barbecue 翻滚法用于向地性眼震患者：受检者由坐位变成平卧位，头向右侧转 90°（A 图）；随后向健侧翻转 270°（B～D 图），继而坐起（E 图）。每做一次记一循环，在每一个步骤的维持时间为等眩晕消失后再维持 1 分钟左右（见下图）[2]。
（2）Gufoni 手法复位用于向地性眼震患者的操作手法为：嘱受检者健侧侧卧 1～2 分钟，随后头向下旋转 45°，然后扶受检者坐起，保持头向健侧旋转 45°。每步操作保持约 2 分钟（见下图）[2]。
1. 可自发缓解的可能的 BPPV（Probable benign paroxysmal positional vertigo, spontaneously resolved）
可自发缓解的可能的 BPPV 最重要的特点是，眩晕症状可自发消失，出现无症状期，因此较难检出受累半规管。诊断主要依赖典型的眩晕症状，持续较短时间，较为明显的头位改变即可诱发，以及自发缓解的眩晕症状。
该病需与前庭性偏头痛鉴别，后者也表现为位置性眩晕，但其发病年龄较轻，眩晕症状发作频繁，持续时间较短，同时合并偏头痛症状。
诊断标准：
A. 反复发作的位置性眩晕或头晕，可由平躺动作或仰卧位水平翻身诱发；
B. 持续时间＜1 min；
C. 任何手法复位均不能引出明显的眼震即眩晕；
D. 除外其他可能的疾病。
上述几型 BPPV 较为常见，以下为非常少见的几型，且较难与中枢性眩晕鉴别。
2. 前半规管管内结石症（Canalolithiasis of the anterior canal ac-BPPV）
与 pc-BPPV 及 hc-BPPV 相比，ac-BPPV 发病率极低，这与前半规管位置有关，在一卧一坐动作间，耳石极易自半规管内掉出。因此在手法复位过程中，耳石容易再次掉入后半规管或水平半规管内，由 ac-BPPV 转为 pc-BPPV 或 hc-BPPV。
诊断标准：
A. 反复发作的位置性眩晕或头晕，可由平躺动作或仰卧位水平翻身诱发；
B. 持续时间＜1 min；
C. Dix-Hallpike 手法复位或患者处于仰卧位，同时头位垂直时，即刻或间隔数秒内可引出眼震，持续时间＜1 min，多为向地性垂直眼震。
D. 除外其他可能的疾病。
注意：
（1）手法复位后眼震快速消失，可考虑确诊的 ac-BPPV，若无消失则考虑可能的 ac-BPPV，但需除外中枢性疾病；
（2）部分患者自手法复位至眼震出现的间隔时间可至 30s；
（3）眼震多为旋转性眼震，快相朝向患耳；
3. 多半规管受累结石症（Lithiasis of multiple canals mc-BPPV）
mc-BPPV 是比较常见的，约占 BPPV 患者的 20%，以头部外伤患者更为常见。
诊断标准：
A. 反复发作的位置性眩晕或头晕，可由平躺动作或仰卧位水平翻身诱发；
B. 持续时间＜1 min；
C. Dix-Hallpike 手法复位或仰卧转头试验可诱发多种半规管受累时出现的眼震；
D. 除外其他可能的疾病。
注意：
（1）这一诊断标准不适用于累及多个半规管壶腹嵴顶结石症；
（2）最常见的组合为后半规管与水平半规管的联合受累，这种类型常会在 Dix-Hallpike 手法复位后出现旋转眼震及水平眼震，有时也会出现 Dix-Hallpike 手法复位后的旋转-垂直眼震及仰卧转头试验后的水平眼震。其他组合更为少见。
4. 可能的 BPPV（Possible benign paroxysmal positional vertigo）
可能的 BPPV 包括：患者表现为位置性眩晕，但不伴有位置性眼震，或者伴有位置性眼震，但手法复位后眼震无停止；或者患者疑似多个半规管受累但不能明确者；或者患者同时合并外周及中枢性眼震。
诊断标准：
A. 位置性眩晕且缺乏上述核心症状；
B. 除外其他可能的疾病。
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几种 BPPV的共同点
1. 短暂的位置性眩晕后，会有较为持续的轻度头晕及不稳感，即使及时的手法复位成功后这种头晕及不稳感仍然存在；
2. BPPV 患者以位置性眩晕为典型表现，但部分患者可表现为位置性头晕，并无眩晕感；
3. 发作过程中会出现外部眩晕感，即自觉周围事物转动，不稳感及自主神经症状，如恶心、出汗及心动过速；
4. 位置性眩晕或头晕需与体位性症状鉴别，后者仅出现于卧位或坐位起立时，其他位置性改变时不出现；
5. 症状不止出现于卧位，其他改变头位时也会出现，如前后点头或左右摇头时；
6. 患者会将位置性眩晕与后续的持续性头晕混为一谈，因此患者描述的持续时间较长，通常为数分钟或数小时；
7. 若位置性眼震在手法复位后迅速消失，更进一步证明该诊断。
8. 关于壶腹嵴顶结石与管内结石症在手法复位上有区别，前者不能手法复位，会加重症状。