血液透析患者的液体和血液动力学管理

血液透析患者的容量和血液动力学管理是透析充分性的重要组成部分。干体重就是透析患者体内水盐平衡的良好状态，尽管控制干体重已被证实与改善心血管预后相关，但现在受到最近研究的挑战，研究显示间歇性透析期间清除液体的强度或积极性与心血管压力和潜在的器官损害有关。

间歇性肾脏替代疗法使透析患者处于连续和反复的血流动力学压力状态。从本质上讲，这是由于治疗的间歇性，使患者的液体体积变化增加（透析间期）和下降（透析中），导致两种不同的应激状态：首先，慢性血液动力学应激阶段反映了细胞外液的蓄积，通常叠加在某种状态下。透析期间慢性体液扩张的情况；其次，是急性血液动力学应激阶段，反映了透析期（超滤和钠去除）诱导的血管内液体消耗，其特征是严重的血容量不足，最终导致高血压发作和器官灌注受损。

反复的正液不平衡可能会导致透析患者随着时间的流逝而发生钠和水的蓄积，这是慢性细胞外液超负荷的原因，细胞外液超负荷和液体管理不善是血液透析患者心血管并发症的基本基础。通过中度或高超滤率或高血浆超标率管理钠和体液过多以恢复体液稳态。透析液中的钠浓度梯度可能会导致严重的血容量不足，同时也增加了死亡的风险。这些特征的结合会显着增加每个因素对患者预后的负面影响。在这种情况下，透析患者的盐和液体管理对临床医生构成了重大挑战。

血液透析患者的液体和血液动力学管理：已确定的可改变的心血管危险因素

体液状态评估和监测

临床评估

评估与肺水肿相关的呼吸急促（呼吸困难），以确定何时需要增加积液清除。另外，在HD之前可以很容易地评估周围水肿，以指导超滤。

指导HD工作人员减少或减慢体液清除的症状更加微妙，包括：心动过速，胸痛，头昏眼花，出汗（尤其是在HD治疗的最后几个小时）以及肌肉痉挛以及透析后疲劳等。这些症状通常会在透析治疗即将结束时发展，并且通常表明有过多的液体排出。

非侵入性仪器工具（例如生物阻抗，血容量监测）

超滤过程可能伴随血压的变化，但超滤量往往与血压的变化不呈现简单线性关系，相反，大量研究显示，透析内血压的变化与透析间期体重增加或透析中体重减少无关。利用在线血容量检测可能提示患者容量状态。有研究显示，血容量监测提示血浆体积的下降与透析前血压，特别是收缩压的下降具有良好相关性，透析中体重的减少可用于评估透析间体重的增加并提供透析前液体超负荷的程度的估计，而透析中血浆体积的减少被用于评估透析后体积超负荷的程度。简而言之，如果透析中血浆体积的下降不明显，则该患者可能处于慢性液体超负荷状态，其现有干体重的估算可能偏高。

生物阻抗方法，可以更客观的来评估透析患者的体液状态，目前已经开发出了使用各种设备和算法的几种方法（节段性与全身性，单频性与多频性）。在系统综述中，多频生物阻抗谱（BIS）分析（NICE，英国；加拿大CADTH）在临床研究中能够检测出微不足道的体液量变化，可用于指导透析患者液体管理。目前是临床最精确，最可靠的工具，但其使用尚未进入临床指南。

心脏生物标志物（例如利钠肽）

心钠素（ANP，BNP和NT-proBNP）是评估液体超负荷的临床最常用的指标。反映心脏或内皮损伤的心血管生物标志物对于建立更精确和个性化的液体管理方法也很重要。敏感的肌钙蛋白家族标志物（肌钙蛋白I和T）已用于检测严重的心肌灌注不足。在这种情况下，反映心脏损伤的肌钙蛋白（I和/或T）似乎与血流动力学应力强度相关。

透析患者中液体和钠不平衡的最佳管理

最近的研究显示，透析患者的钠成分可在皮肤、肌肉的组织中储存，不容易与细胞外液区分开，并可能发挥局部高渗性，进而引起组织特异性钠清除过程。储存在皮肤下的钠诱导驻留免疫细胞中的稳态调节活性，从而控制淋巴管产生和血压。

基于透析/患者系统内质量守恒定律的质量平衡方程可以通过使用透析对钠的质量传递进行建模，从而量化血液透析过程中钠和水的质量传递。这已在实验中被证实，同时对于不同个体，钠水的传递和动力学具有特征性曲线，这也决定了利用这项技术监测指导治疗需要更加的个体化方案，临床上相对难以推广。但NaMRI可以可靠地检测和量化皮肤和肌肉中的钠储存。

容量及血流动力学管理究竟如何实现

第一步是控制“一切”。对于透析患者护理人员来说，减少盐和液体的摄入量似乎是控制体积超负荷的“简便”解决方案。但是，所有的血液透析从业人员都了解，在MHD人群中，这种解决方案绝非易事。一般应将透析间期体重增长控制在干体重的5%以内。在具有显着残余肾功能（RKF）的透析患者中，使用利尿剂可能会增加益处。

控制ESRD患者容量状态的最终治疗方法是HD超滤，这通常是大多数HD患者（不再拥有RKF）中唯一可用于控制体积的方法。但是问题仍然存在，我们如何安全地制定透析超滤量？几项观察性研究中已经研究了超滤率（UFR），即每位患者每小时所排出的液体量（mL / hr / kg），DOPPs队列中，> 10 mL / hr / kg的UFR与更高的全因死亡率风险相关（HR 1.09，p = 0.02），但与心血管（CV）相关的死亡率无关。但有发现表明> 13 mL / hr / kg的UFR与引起全因和CV死亡的风险分别增加59％和71％（两者均p <0.001）。也有研究显示UFR与全因和CV死亡率呈线性相关，其中UFR≥10 ml / hr / kg与HR（95％CI）分别为1.15（1.10-1.19）和1.23 （1.16-1.31）。

既然较高的UFR与较差的结局相关，而HD患者仍然需要在每次HD治疗中清除相同量的液体，那么该难题的解决方案是什么？对于已经确定要接受透析治疗的患者，最简单的选择是增加HD治疗的运行时间和/或频率，这将同时降低UFR。对于透析患者的调查显示，仅有12%的患者愿意增加透析次数，相对而言，更多的人选择增加30min单次治疗时间。家庭透析及日间短时透析、夜间透析也都是可以选择的好的方式。

透析患者的容量及血流动力学管理任重而道远，以目前的发展来看，未来在透析中的先进监测及分析技术有希望帮助血液透析从业人员带给患者更好的治疗效果及更大的安全性。

参考文献

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来源：HD合并CVD重点研究室