「知识」透析患者高血压二 王钧

大家好，接下来我们接着上一讲继续。

血压目标：

我们建议将透析期间家庭自测血压维持在<140/80mmHg。

如果不能进行透析期间家庭血压自测，则宜将目标设定为中位周中血压<140/80mmHg。我们不会采用透析前血压目标来控制高血压。

一些研究表明，体循环血压过低与死亡率升高有关(所谓的J形曲线或U形曲线)，还与血管通路血栓形成风险较高有关。

然而，上述所有研究应用的都是透析前或透析后血压测量值，这些测量值与ABPM不对应。

此外，这些研究没有区分血压自发降低与故意降低。血压自发降低可能由感染、癌症、心肌病或肝病等并发疾病引起，预计会引起死亡率升高。许多研究甚至并未提供降压药的相关信息。

干预措施：

干预措施包括降低目标干体重以使血容量正常，以及使用降压药。应尽量在加用降压药前调整目标干体重。然而，开始维持性透析时患者通常已使用多种降压药。

对于此类患者，治疗方法取决于高血压的严重程度以及透析期间的血流动力学稳定性。

例如，一些患者会发生透析中低血压，因此要限制超滤；此类患者可能通过逐渐减少降压药的剂量获益。

对于其他存在严重高血压的患者，在逐渐降低目标干体重时可能需要继续使用降压药。

达到最佳干体重：对于绝大多数透析患者，降低目标干体重可使血压恢复正常或使高血压更易于控制。目前仍无法明确界定目标干体重，但现已提出多种界定方法。

我们认为干体重的最佳定义为透析后可耐受的最低体重，此时患者仅有极轻微的低血容量或血容量过多的症状或体征。

评估容量状态：通常根据患者的病史和体格检查结果确定最佳目标干体重。

应询问患者以下情况：透析间期是否出现提示直立性低血压的症状(如，头晕目眩)，以及透析中是否出现可能提示目标干体重太低的症状(如，肌肉痉挛)。

通常在开始透析时进行体格检查，包括在特定体重和血压时评估是否存在颈静脉搏动增强、外周或肺部水肿以及腹水(提示容量超负荷)。

遗憾的是，依赖于临床评估容量状态存在一个问题，即被认为已实现血容量正常的患者可能仍继续存在容量过多。

更准确地评估干体重的方法包括：生物阻抗容积描记法、相对血浆容量(relative plasma volume, RPV)监测、下腔静脉直径测定以及血浆钠尿肽(尤其是ANP和B型钠尿肽)浓度测定。

临床尚未普遍使用这些方法，但研究表明这些方法有效，尤其是生物阻抗容积描记法和RPV监测。

肺部超声有望用于评估容量过多，其可用于测定肺部的水以作为肺充血的标志。

如何降低目标干体重：最好逐渐减少干体重。

1.我们的做法是，在数日到数周期间减少目标体重。如果高血压(定义如上)或正在使用降压药的患者刚开始维持性血液透析，我们通过每次透析增加0.5L超滤量来降低目标干体重。

如果患者不能耐受，我们会尝试每次透析增加0.2L超滤量。

应避免让患者在透析间期体重增加太多(理想情况为<2-3L)，以限制每次透析时需要去除的液体量；透析间期体重增加5L的患者难以达到之前的目标干体重，这种情况下通常不能通过多去除0.5L来达到更低的目标干体重。

限制透析间期体重增加的最佳方法为限制盐摄入。盐摄入会引起口渴。在不限盐的情况下限制液体量没有帮助。

所有患者都应坚持限盐饮食(每日摄入1500-2000mg钠)。但遵守低钠饮食患者的干体重降低情况通常不是最佳。

2.在某些患者中，难以降低目标干体重。对于此类患者，我们采用以下方法：

●延长透析时间

延长透析时间或增加透析频率通常可有效降低目标干体重。

夜间血液透析已证实，更频繁地透析可有效控制血压，夜间血液透析是指一周内6-7次于夜间睡眠时进行透析(通常总计6-12小时)。

几乎所有接受夜间透析的患者都在不使用降压药的情况下达到正常血压。每日短时血液透析也可能使血压控制较好。

●降低透析液的钠浓度

如果延长透析时间无效，我们会降低透析液的钠浓度。

应用标准的含钠透析液处方可使透析期间的钠丢失减少以及透析后的血清钠水平轻度升高。

这将导致容量超负荷以及口渴感增加。降低透析液的钠浓度可能使患者对降压药的需求减少以及使血压降低。

应逐渐降低透析液的钠浓度至约136mEq/L(即，每3-4周降低1mEq/L)。降低透析液的钠浓度有固定形式，也有变化形式。