李凡成教授治疗喉返神经麻痹医案六则

作者简介：朱镇华（1969－），男，研究生毕业，硕士学位，湖南中医药大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科主任，主任医师，副教授。

李凡成教授是湖南中医药大学主任医师，博士研究生导师，国家中医管理局重点专科耳鼻喉科学术带头人。从事耳鼻喉的临床、教学、科研近四十余载。对耳鼻喉科疑难病症采用中药治疗有较好的疗效。现将李凡成教授运用中药治疗喉返神经麻痹病例进行总结。喉返神经麻痹常见于周围性神经病变，如喉部外伤与颈部手术、周围神经炎，特别是病毒性感冒后所致，以及原因不明者。临床上西医对此类病变的主要治疗方法，在早期可用激素、消炎、血管扩张剂与改善微循环治疗；对于病较长者，一是考虑行喉返神经修复手术以恢复神经功能，或者行局部黏膜下药物等注射以及声带手术，可改善喉的发音功能。李凡成教授运用中药治疗本病取得好的效果，举例如下：

一、气虚血瘀，经络痹阻，治以益气活血通络

案1：徐某，女，58岁，长沙市教师。首诊日期：2005年9月27日。主诉：2005年7月13日行甲状腺手术，术后声音嘶哑，手术医生否认切断了喉返神经，认为术后可以自行恢复正常，但二个多月来无明显好转迹象。外院电子喉镜检查：左声带正中位，外展、内收不能。舌淡胖，脉沉弦细缓。证属气虚血瘀，经络痹阻。治以益活血通络。处方：黄芪20g，当归尾10g，白术10g，干地龙6g，桃仁10g，红花6g，赤芍15g，炙甘草6g，川芎10g，丹参20g，鸡血藤30g，威灵仙12g。三七粉10g（研粉兑服），每日1剂，水煎2次混合，分2次服；大活络丸每次1粒，每日2次。

连续三诊治疗28天后声音始有好转，2005年11月1日四诊时再处原方14剂，声音基本正常，于2005年11月15日停药。2012年4月8日电话随访，谓后未再服药，随即完全康复。

案2：张某，女，40岁，内蒙古巴彦淖尔市教师。初诊日期：2011年2月10日。主诉：因甲状腺手术后引起声带麻痹4个月，手术医生否认切断了喉返神经，嘱术后调养，望自行恢复正常。目前症状：声音嘶哑，讲话费力断续，声音嘶哑严重，自诉较手术后无任何改变，并稍有疲劳感，饮食、睡眠、二便正常。无其他明显不适，平时月经量少，一天即净。由于一直不能讲课，特来长沙求治。纤维镜检查右侧声带麻痹，发音时声门空隙大。舌质偏淡，苔薄，脉弦细缓。证属于虚血瘀，脉络阻络，治以益气活血，祛风通络。处方（超微颗粒）：黄芪10g，当归5g，茯苓10g，白术10g，炙甘草3g，丹参10g，川芎6g，枳壳9g，地龙10g，郁金10g，三七5g，苏木10g，全蝎3g，丝瓜络5g，石菖蒲10g，桔梗10g，30剂，每天1剂，分2次开水冲服，同时嘱服大活络胶囊与血栓通胶囊（三七总甙）至病愈，按说明书服用。

3月5日二诊：还有几剂未服完。药后声音嘶哑无明显改善，但连续讲话较前有所延长。喉部有时微干或异物感。月经期间未停药，仍然一天即净。舌质照相偏淡，苔薄。此后均从“李凡成大夫个人网站”上处方（超微颗粒）：黄芪20g，当归10g，茯苓10g，白术10g，炙甘草3g，丹参10g，川芎12g，三七5g，郁金10g，全蝎3g，地龙10g，丝瓜络10g，僵蚕10g，桔梗10g，枳壳9g，石菖蒲10g，玄参10g。10剂，服法同前。

3月20日三诊：药后声音好转，亮度增强，但气量不强，近来有些睡眠不佳。平时有尿急难以憋住无改善。舌象如前。处方（超微颗粒）：上方去川芎、石菖蒲、加菟丝子、酸枣仁各10g，10剂，服法如前。

4月9日五诊：上方服20剂。声音继续好转，音量明显提高，讲话时间延长，大声讲话仍然有嘶哑，月经量仍然少。咽喉干燥消失，睡眠正常，小便憋不住的情况消失。但胸前容易长痘已经有一段时间了。舌质淡红，苔薄。处方（超微颗粒）：三诊方去桔梗，酸枣仁，加败酱草10g。10剂。

4月19日六诊：目前轻声讲话正常，高声讲话音质差，胸前痘痘正在消退，近几天咽喉异物梗阻感明显，咽喉中如窒塞不适严重，稍干燥感。其他均好，舌质略偏红，苔薄。处方（超微颗粒）：丹参10g，三七5g，全蝎3g，地龙10g，郁金10g，丝瓜络10g，僵蚕10g，柴胡6g，白芍10g，厚朴10g，玄参10g，浙贝母10g，诃子10g，玉竹10g，生甘草3g。

5月8日患者网络咨询：上方服15剂。目前已经能正常交流，但高声讲话仍然声音差。考虑到服药已经三个月，声音恢复了七成以上，希望不再服药，待自行康复可否，回复谓可以停止服药。2012年4月8日电话随访，谓声音已经完全康复，并于2011年9月恢复讲课，目前身体状态良好。

李教授认为：颈部手术造成喉返神经受损出现声带瘫痪与声音嘶哑，经过适当的康复治疗，有望在3～6个月内声带运动完全恢复正常，但前提是没有切断喉返神经，这是此类患者可能得以完全康复的基本条件，一般需时3～6个月。若康复措施合适，恢复过程可以提前；若治疗不力，也有可能难以完全康复，但3～6个月后发音功能将有所好转，这主要是对侧声带的代偿作用，而不是声带运动的恢复。在这种康复过程中，中医药的应用具有较大优势。上两例皆属手术后声音嘶哑，均以舌质偏淡，脉弦细缓而辨为气血不足，瘀血阻络。所谓瘀血者，乃为手术伤损而致血瘀，痹阻脉络。均以补阳还五汤（黄芪、当归、赤芍、地龙、川芎、桃仁、红花）为基础，酌行加减，一般考虑加丹参配三七以助活血化瘀、全蝎配僵蚕以助疏风通络，酌加丝瓜络、威灵仙、鸡血藤之类以助活血通络；以其病位在咽喉，故常用桔梗引药直达病所。同时在治疗期间坚持服大活络丸至治愈。如果有其他兼证，再酌行加减。如案2三诊时以平时尿急难以憋住，并有睡眠不佳，故去川芎、石菖蒲之辛香，加菟丝子补肾、酸枣仁安神而收效；五诊时以胸前皮肤长痘，故去桔梗，加败酱草解毒而取效；六诊时证候有变，咽喉异梗阻与窒塞感，舌质偏红，可能系前治黄芪、白术之类补气损阴所致，故调整治法，活血通络不变，辅以养阴化痰利咽而取效。经治三个月后，自谓恢复七成以上，不想再服药，欲待其自愈。考虑到大功基本造成，自行康复完全有可能，因此同意其不再服药而自行康复。

二、阳气亏虚，瘀阻脉络，治以温阳益气，活血通络

案3：吴某，女，39岁，长沙市职工，爱好唱歌。首诊日期：2011年11月22日。主诉：2011年7月11日甲状腺手术后导致声音嘶哑，手术医生否认切断了喉返神经，嘱手术调理，望其自行恢复。有变态反应性鼻炎病史。目前声音嘶哑，讲话费力，不能唱歌，咽喉干燥感不适，阵发性喷嚏与清涕早上为多，左侧颈部不适，有时稍有咳嗽则小便自出，饮食、睡眠可，大便调，手足不温。检查：咽喉微有充血，颈部无触压痛。舌质略偏淡，苔薄，脉沉细缓。证属阳气不足，清阳不升，卫表不固，瘀阻脉络。治以温阳益气，活血通络。处方：黄芪15g，当归10g，淫羊藿10g，巴戟天10g，菟丝子15g，白术10g，茯苓15g，丹参20g，红花5g，全蝎5g，川芎10g，三七10g（研粉兑服），威灵仙15g，桔梗10g，甘草6g，僵蚕10g，水煎服，10剂。

2011年12月2日二诊：药后声音好转，鼻症不显，咽喉干燥感消失，左侧颈部仍有不适，咳嗽则小便自出无改善。治则不变，原方加减：黄芪20g，白参10g，白术15g，甘草6g，乌药10g，益智仁10g，山药20g，乌梢蛇10g，全蝎5g，威灵仙10g，当归10g，川芎10g，丹参20g，三七10（研粉冲服）g，红花6g，知母15g，玄参15g，7剂。

12月9日三诊：药后诸症好转，声音改善显著，大声讲话则显嘶哑，早上咽喉有痰，手足不凉，咳嗽时不再小便自出。变态反应性鼻炎症状显著改善。舌质偏淡，苔微黄，脉沉细缓。肾阳渐充，仍属气虚血瘀。治以益气活血，疏风络络，佐清肾热。黄芪20g，白参10g，白术15g，甘草6g，全蝎5g，僵蚕10g，乌梢蛇10，威灵仙20g，红花6g，当归10g，川芎10g，丹参20g，三七10（研粉冲服）g，郁金10g，姜黄10g，知母15g，玄参15g，7剂g。

12月30日六诊：又服药21剂，目前已经可以连续大声讲话，咽喉清爽，可以高音歌唱但持久则显气力不济。变态反应性鼻炎症状基本消失。舌正，苔薄，脉沉缓弱，再以益气补肾通络善后：黄芪20g，白术15g，当归15g，甘草6g，白参15g，阿胶15g，菟丝子15g，补骨脂10g，怀牛膝10g，全蝎5g，乌梢蛇10g，威灵仙20g，丹参20g，三七10g，红花6g，僵蚕10g，桔梗10g，知母10g，石斛10g，7剂，以资巩固。

李教授认为：本例喉返神经麻痹之证仍然属于气虚血瘀，但因宿疾变态反应性鼻炎呈阳虚之状，故仍以黄芪、当归、白术、丹参、红花、川芎、三七、茯苓、甘草之类益气活血，用全蝎、僵蚕、威灵仙之类疏风通络；再辅以淫羊藿、巴戟天、菟丝子温补肾阳，桔梗引药上行。二、三诊时加玄参、知母之类以养阴、清热，以制益气升发太过伤阴；六诊时自谓“可以连续大声讲话，咽喉清爽，可以高音歌唱但持久则显气力不济”，因此辅以菟丝子、补骨脂、怀牛膝补肾强身，既为变态反应性鼻炎而设，亦从张景岳“肾为声音之根”之论。

三、气虚不足，痰瘀阻络，治以健脾化痰，活血通络

案5：李某，男，33岁，上海某单位干部。初诊日期：2011年7月12日。主诉：因3月中旬感冒引起声带麻痹4个月，在当地医院纤维镜检查诊断为喉返神经麻痹，特来长沙求治。刻下声音嘶哑明显与病初比显著无改善，伴咽喉微有不适数月，梗阻感，少许粘痰，睡眠不深。舌质偏淡，苔稍厚，脉弦缓。证属气虚不足，痰瘀阻络，治以健脾化痰，活血通络。处方（超微颗粒）：黄芪10g，当归10g，甘草6g，法夏10g，茯苓10g，陈皮6g，枳壳10g，桔梗10g，:郁金10g，玄参10g，远志10g，僵蚕10g，土蟞虫5g，威灵仙10g，丹参20g，三七5g，全蝎3g。60剂，每天1剂，开水冲服（药末必须服下）。同时服大活络丸直到病愈（实际共连续服用150天，嘱疗程满五个月后停服）。2011年9月10日二诊：目前讲话声音好转，咽喉通畅感，睡眠改善不大，有时咽喉痰粘着感。舌质正，苔薄黄微干，脉沉缓有力。复查纤维镜：左声带固定于旁正中位，发声时右声带超过中线位，闭合不全。处方（超微颗粒）：.黄芪20g，当归10g，全蝎5g，桔梗10g，僵蚕10g，甘草6g，郁金10g，丹参20g，三七5g，川芎10g，柴胡10g，石斛15g，白术15g，丝瓜络10g，浙贝母10g，玄参10g，枳壳10g，酸枣仁20g，60剂。2011年11月12日三诊：目前讲话声音基本正常，但音量不高，左侧咽部似乎有些痰。睡眠有改善，二便调，饮食正常。复查纤维喉镜：左侧声带运动有改善，但仍然不能完全活动。舌质淡红，苔薄，脉弦缓。处方（超微颗粒）：白参10g，全蝎5g，桔梗10g，僵蚕10g，甘草6g，郁金10g，丹参20g，三七5g，川芎10g，黄芪10g，柴胡6g，白术10g，靳蛇1.5g，乳香6g，没药6g，酸枣仁10g，玄参10g，60剂。2012年4月14日电话随方，谓服完药后，声音就完全正常，睡眠安好，咽喉清利，目前身体状态良好，未再作纤维镜复查。

李教授认为：本例患者之辨证，舌淡为气虚，咽喉异物梗阻感并少许粘痰、苔稍厚为痰，声带麻痹四月多属于瘀阻脉络，故辨以气虚不足，痰瘀阻络。首诊方以二陈汤加黄芪、当归、白术、僵蚕益气健脾化痰，土蟞虫、丹参、三七、郁金、全蝎、威灵仙活血化瘀通络，枳壳行气，有利化痰与活血，远志安神，桔梗引药上行。二诊时，似有痰浊留恋，蕴热内生，故去二陈之燥，加石斛、浙贝母、玄参之养阴化痰以清热。三诊时嘶哑症状显著改善，声带活动有改善但仍然未能活动自如，故以二诊方为基础，加靳蛇、乳香、没药之类以助行气活血通络而收功。

四、气阴不足，痰瘀阻络，治以益气养阴，活血通络

案4：钟某，女，30岁，长沙市职工。首诊日期：2010年5月18日。主诉：声音嘶哑2周。病前一个月出现口腔内疱疹并咽喉痛延续，半月前突然出现声音嘶哑，讲话费力，伴有咽喉微干燥感、异物感，有痰。饮食正常，二便调。查：咽部慢性充血，毛细血管扩张。三天前外院电子喉镜镜检查为左侧声带麻痹。舌质正，苔薄，脉弦细缓。证属气阴不足，痰瘀阻络，治以益气养阴，活血通络。处方：玄参10g，淅贝母10g，全蝎3g，白花蛇10g，丹参10g，三七5g，郁金10g，柴胡10g，黄芪10g，当归10g，地龙10g，威灵仙10g，白芥子10g，枳壳10g，水煎服，每日1剂，同时服大活络丸1粒，每日2次，消栓通络胶囊（川芎、丹参、黄芪、泽泻、三七、槐花、桂枝、郁金、木香、冰片、山楂），每次6粒，每日3次。连续两诊，服药21天后停治。

2011年8月14日电话随访，谓当时治愈后，至今声音正常。

李教授认为：本例多属病毒感染所致，自愈的可能性较大，且治疗及时，因此疗程短，效果好。其辨证依据，以咽喉干燥感、异物感而有痰，多属阴虚挟痰；脉细缓者乃气血不足；声带麻痹者，脉络痹阻不畅，故辨为气阴不足，痰瘀阻络，但证候并非典型。方中玄参、淅贝母、白芥子养阴祛痰；黄芪、当归补益气血；柴胡、枳壳、郁金、丹参、三七、地龙、威灵仙、全蝎、白花蛇，行气活血，化瘀通络。

五：痰热内蕴，脉络痹阻，治以清热化痰，疏风通络

案6：殷某，男，73岁，长沙市退休职工。首诊日期：2010年3月9日。主诉：声音嘶哑40天，伴喝水呛咳。病前二三日有咽喉微痒不适，经治疗三天后症状消失，但却出现了声音嘶哑与喝水呛咳，伴左侧牙齿胀痛及左耳内钻痛感而不严重。2月4日于省、市级西医院检查，左侧声带固定旁正中位，声门不能闭合；刻下：声音嘶哑明显，较起病时略有轻微改善，讲话费力，语音较大，精神充沛神情，左侧牙齿胀痛与左耳内钻痛感而不严重，喝水时稍不注意即发生呛咳。近来一周双侧耳鸣，耳部检查正常，电测听与声阻抗检查无异常，饮食、睡眠、二便正常。舌质偏红，苔如粉粒状微黄偏干不厚，两脉浮取稍大，右侧洪缓略滑。证属痰热内蕴，脉络痹阻，治以清热化痰，疏风通络。处方（超微颗粒）：玄参15g，炙白附3g，全蝎3g，僵蚕10g，威灵仙20g，郁金10g，赤芍15g，丹皮10g，当归10g，川芎10g，柴胡10g，白芷12g，甘草6g，开水冲服（未溶解之药末必须服下），分2次服，每日1剂；同时服大活络丸，每日2次，每次1粒。

3月30日三诊：已服药14剂，声音如前，偶尔耳鸣，鸣声似有增大，上午明显，下午腿乏力，大便臭，肛周潮湿，舌质淡红，苔薄，脉同前。痰热仍存，似有下注之势，治以清热燥湿，祛风疏络。处方：柴胡10g，甘草6g，赤芍10g，威灵仙10g，玄参15g，当归10g，川芎10g，全蝎3g，炙白附3g，枳壳10g，苍术10g，黄柏6g，黄芪10g，牛膝10g，水煎服，每日1剂，大活络丸坚持服用。

4月27日五诊：又服药28剂后，目前声音明显好转，大声讲话有些嘶哑，右耳偶尔作鸣，腿力增强，肛周潮湿好转。舌质正，苔薄，脉弦缓，重按略滑。治以健脾化痰，疏风通络：威灵仙20g，玄参15g，全蝎6g，炙白附3g，僵蚕10g，枳壳10g，白蒺藜20g，穿山甲5g，g，法夏10g，茯苓10g，白术10g，党参10g，甘草6g。大活络丸照服。

6月22日八诊：又服药42剂后，声音继续好转，但大声讲话仍然有些嘶哑感，喝水呛咳基本消失。舌质正，苔薄微腻，脉右较左侧软，重按时均略滑。纤维镜检查：自然呼吸时左侧声带固定于旁正中位，呈松弛状，右声带正常。发声时左声带可向中线运动，但力度不足，右声带稍越过中线与左声带接触，闭合稍差。再继续上方治疗28剂后声音清亮，完全康复。治疗时程约五个月，共服药112剂，并兼服大活络丸，2012年3月6日纤维镜复查，声带活动正常，声音宏亮有力，精神健旺。

李教授认为：本例亦多属病毒感染所致。全身证候不著，以舌脉之象结合声带麻痹，辨为痰热内蕴，脉络痹阻，治以清热化痰，疏风通络。首诊方中玄参、赤芍、丹皮、僵蚕、炙白附、甘草清热化痰，全蝎、威灵仙、郁金、当归10g，川芎、柴胡行气活血通络，治经脉之痹阻，应对声带麻痹与耳痛耳鸣；加白芷祛风以止阳明齿痛。三诊时以痰热似有下注之势，故加三妙散（苍术、黄柏、牛膝）以助清热燥湿。五诊至八诊时病机转变，从脾虚痰湿，脉络痹阻论治，故用六君子汤健脾化痰（枳壳代陈皮以强行气之力），牵正散（全蝎、炙白附、僵蚕）合威灵仙、穿山甲以祛风化痰通络；白蒺藜祛风止鸣，玄参养阴清热以为监制，勿生燥湿伤阴之弊，守方以治，病乃愈。

（论文参见：湖南中医药大学学服2012；32卷9期，P49－52）