患儿恶心、呕吐3个月，只因没注意这种给药方式？

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维生素D过量会中毒！

案例回放

主要病史

患儿女，7.5月，生长发育史正常。出生后一直服用浓缩鱼肝油及钙片。患儿3个月时，门诊体检认为有多汗症状，诊断为“佝偻症”。因此患儿于3、4、6个月时各肌注维生素D80IU，期间口服维生素D420IU，6个月内共接受660IU。

患儿因纳呆、恶心、呕吐、烦躁3个月，低热、尿频、乏力半月，第一次入院。

体检：体温38.3℃，血压115/85mmHg，精神萎靡，贫血肤色，心前区有Ⅱ级收缩期杂音，肌张力低下；

化验：轻度贫血血象；尿比重低、蛋白（+）、白细胞（+）、偶见管型，尿培养（-）；血尿素氮增高；心电图末S-T段抬高。

当时诊断为“急性肾盂肾炎”，给予青霉素等抗生素治疗2周无效，病情加重遂转他院。

第二次入院化验检查发现血钙4.9mmol/L（9.8mEq/L），骨骼X线片检查发现长骨干骺端临时钙化带致密增厚、骨皮质增厚、骨小梁密度增高、四肢软级有转移钙化，确诊为维生素D中毒。

处理

立即停止鱼肝油及钙片，口服醋酸泼尼松片，连服3周。服醋酸泼尼松片1周后退热，2周后血钙降至正常，3周后尿检查及血压恢复正常出院。出院后1个月复查肾功能正常。

用药分析

本例在长期大量口服维生素D的基础上，再予大剂量注射，以至过量而中毒发病。

本例第一次入院时，由于对维生素D中毒缺乏认识而误诊为“肾盂肾炎”，致使病情继续发展。再者，即使是轻度的佝偻病也只需口服维生素D治疗，只有重症才需肌内注射。

本例在无任何重度佝偻病的证据下，直接给予肌内注射维生素D，显然是错误的。发生这种错误的原因是医生缺乏合理应用维生素D的认识。

如何定维生素D安全剂量，避免中毒？

■国内观点

国内有学者认为尽管不同个体对于维生素D具体的中毒剂量各不相同，但一般每日服用2~5万个单位、持续数周或数月，都将导致维生素D中毒。中毒的症状是异常口渴，眼睛发炎，皮肤搔痒，厌食、嗜睡、呕吐、腹泻、尿频以及钙在血管壁、肝脏、肺部、肾脏、胃中的异常沉淀，关节疼痛和弥漫性骨质脱矿化。我国制定维生素D可耐受最高摄入量为每日20μg。

因此对患者进行用药交待时，还可建议家长多带宝宝接触阳光，每天手脚露出30厘米，在适度阳光下暴露30分钟，增加户外活动时间，自身可以通过阳光照射产生内源性维生素D，可有效防止维生素D缺乏。另外，通过药物给宝宝补充维生素D一定要小心，不能过量，每日口服维生素D400-800单位（10μg～20μg）为宜！

■国外观点

• 美国医学科学院食品营养委员会（FNB）指出过多摄入维生素D可能产生不利影响，并设置一个安全的耐受最高摄入量（UL），50μg（2000IU）维生素D3。FNB认为25μg维生素D3预计不会造成在总人口中的不利影响。

• 欧盟委员会食品科学委员会（EFSA）也使用类似的方法确定了50μg维生素D3的最高摄入量。

• 英国的专家小组通过同样的方法设置了25μg维生素D3的最高摄入量。

小剂量口服给药原则

一般营养性佝偻病的防治尽量避免大剂量维生素D，在必须应用大剂量维生素D治疗时，密切观察临床症状，每月测定血钙有无中毒迹象，必要时每半月测查一次。

研究证明维生素D20IU与40IU效果相同，必须大剂量维生素D突击治疗时，最好不超过20IU，一般不用第二次注射。肝、肾及胃肠功能正常的小儿口服维生素D与肌肉注射效果相同，口服安全，非必要时不用肌肉注射。

维生素D中毒的诊断和治疗

由于维生素D摄取过量的个体中毒症状无明显特异性，且患者对维生素D中毒不甚了解，加之基层医院就诊无相关诊疗设备等原因，使维生素D中毒患者极易被漏诊、误诊。为防止维生素D中毒情况的发生，医生首先应明确维生素D的中毒诊断：

• 血清25(OH)2D3＞375nmol/L（＞150ng/mL）；

• 血尿常规示血钙水平升高，尿钙、尿蛋白或血尿素氮水平升高；

• 长期摄入过量维生素D患者查X线可见长骨钙化带，骨皮质增厚。

维生素D中毒的处理：首先要强化维生素D中毒的宣教。若发现可疑维生素D中毒的患者，且基层医院无相关诊疗条件，应及时转上级医院诊治，防止病情进展。

治疗方面：立即终止维生素D摄入；低钙饮食，应用利尿剂促进血钙排出，降钙素抑制骨钙释出，以此预防或治疗高钙血症。

肾上腺皮质激素可抑制肠道对钙的吸收，且与维生素D有拮抗作用。口服醋酸泼尼松片1～2mg/kg/d，1～2周后血钙即降至正常，一般连服2～3周停用，血钙不再上升。严重病例可根据血钙及X线照片适当延长用药时间。

预防使用维生素D的注意事项

• 掌握维生素D预防或治疗用量，预防用量每日口服不超过400IU。

• 需要作突击治疗前应详细询问患儿过去所用维生素D剂量。中毒病例多数是在长期大量口服鱼肝油的基础上，再加D2或D3注射后出现，故大剂量注射维生素D前一定要慎重。

• 应用一般维生素D剂量疗效不满意时，应检查血钙、磷及碱性磷酸酶后再决定是否用突击疗法。

本文首发：医学界临床药学频道

本文作者：常怡勇