心脏主动脉夹层
从签字拒绝到死亡仅1个小时! 北大医生: 现在想起来都后怕!
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04-15
那天是我急诊班，几位家属推着一位患者来到了我的诊室。
家属很着急：“医生，您快点给我们看一下，结石犯了腰疼得厉害。”
我走向患者身边，患者躺在平车上很痛苦。
“以前有输尿管的结石吗？”我问他。
“嗯，有，我这里还有两天前的检查结果。”家属说着赶紧拿出了一个CT报告单。
CT显示：右侧输尿管结石。
“您现在哪里疼？”我边查体边问道。
“右侧，这儿，还有这儿。”患者指着右侧的腰背部回答着。
“怎么个疼法？是绞着疼还是拽着疼？”我继续问着。
“好像是撕着疼，我也说不出来，就是结石犯了您快给我打打止疼针。”
“憋气吗？”
“不憋气，就是疼。”患者很痛苦地回答着。
家属也在一旁催促着让我快点给患者止疼。
患者既往有右侧输尿管结石，而且几天前的腹部CT显示确实右侧输尿管有结石，这次又是右侧腰部疼痛，确实首先考虑结石引起疼痛的可能性大，但是我就是觉得哪里不对，可能就是一种当医生的直觉，那种感觉我说不出来。
“哪里疼，您再指一下。”
患者的家属有些不悦，感觉我应该先给患者止疼。
患者用手再次指了指，我发现他疼痛的位置在肾区上方与肩胛骨下角之间的位置，而且我对他的查体：肾区叩击痛并不明显。
“恶心想吐的感觉有没有？”
“没有。”
“总想去排大便的感觉有没有？”
“没有。”
“睾丸有没有牵拉痛？”
“没有。”患者回答着我，家属再次出现了不耐烦的情绪。
“先做个心电图吧，我感觉病人并不是结石引起的疼痛，咱们先除外一下心脏的问题。”我很客气地解释着，我知道这个时候家属会很不理解我的做法。
经过短暂地解释，我把患者带到了抢救室，患者的血压双侧均正常，但是心电图的结果显示：T波倒置，这表明了心肌缺血。
于是我把这个患者交给了抢救室的内科医生，然后回到我的诊室继续看别的患者了。
大概在2个小时后，抢救室打来电话给我讲述了刚才那位患者的情况。
“厉害啊，你这看一眼怎么就觉得那个患者是心脏的问题呢，真是厉害了，你一会有时间来看看他的检查结果吧。”
“是夹层吗？”我问道。
“你真神了...”
下班了，我去抢救室找到内科医生询问起那个病人的情况，患者开始到抢救室的时候内科医生也觉得这个患者的疼痛可能是心脏问题引起的，需要给患者监护吸氧，但是一开始患者和家属仍然很不理解，经过反复地解释后患者进行了抽血和辅助检查。
当血的结果出来后，内科医生立刻高度重视，因为第二聚体的值高出正常200倍：
抢救室医生叫来了B超医生，这才真正地揭出了患者这次疼痛的根源：主动脉夹层！
后来患者进一步治疗了。听了内科医生地讲述后，我感觉后背忽然冒出了许多冷汗，一阵阵的后怕：如果当时我的第一判断错误，把患者这次的疼痛误认为是输尿管结石所引起，那么后果将不堪设想。
抢救室的医生后来问起我，为什么当时我否定患者是结石引起的疼痛。
我的回答：感觉，就是感觉，多年急诊医生的感觉。患者疼痛的位置和性质让我感觉到了不安，从内心发出一种危险的信号，这就是急诊医生的感觉。
主动脉夹层早期诊断和治疗非常必要，夹层一旦破裂大出血，基本可以宣布死亡了。
什么是主动脉夹层？主动脉夹层指主动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，沿主动脉长轴方向扩展形成主动脉壁的真假两腔分离状态。
高血压和动脉硬化为主动脉夹层的主要原因：主动脉夹层由高血压动脉粥样硬化所致者占70%～80%，高血压可使动脉壁长期处于应急状态，弹力纤维常发生囊性变性或坏死，导致夹层形成。
主动脉夹层临床表现为：大多数患者突发胸背部疼痛，疼痛剧烈难以忍受，起病后即达高峰，呈刀割或撕裂样、两侧血压不等。
胸痛常被考虑为急性心肌梗死，但心肌梗死时胸痛开始不甚剧烈，逐渐加重，或减轻后再加剧，不向胸部以下放射，伴心电图特征性变化，若有休克外貌则血压常低，也不引起两侧脉搏不等。
主动脉夹层的预防，调控血压是关键。如出现上述症状应避免活动、用力，立刻拨打急救电话。
这位患者是幸运的，虽然开始他和家属表示不理解，但是最终还是相信了医生，在夹层没有破的情况下上了手术台。但我接下来要说的这个病例却是个悲剧。
我曾接诊过另一男性患者，身体很瘦，被老伴用轮椅推着进了抢救室，老人诉憋气，既往有气胸病史。
针对憋气、胸痛症状，我建议患者先排除一下心脏问题，但是两位老人拒绝，坚持签字去拍胸片看看这个气胸量的多少。我努力地去劝说着，但是他们还是坚持去照了个胸片。
胸片的结果显示没有气胸，老两口要离开。我和护士都劝老人再查一下心脏，哪怕就先做一个心电图。长达10分钟的解释和劝说，两位老人坚持要回家观察。
“我们不查，医生别说了，我签字还不行吗？出什么事和你们没关系。”老人倔强地说。
“不是签不签字的问题，我们是怕您这次的憋气和心脏有关系，是为了您好，做一个吧，没事您也放心了...”。真的，当时我真的是在求他。
可是最后，老人签字离开了。
一个小时后，老人被120急救车再次送到了抢救室，可是却早已没有了呼吸......
主动脉夹层到底是什么病症？哪些人是高危人群？怎样及时识破并预防？下面再给大家详细介绍一下：
什么是“主动脉夹层”？
主动脉是人体最粗的一根动脉，也是人体承受压力最大的一根血管。它从心脏的左心室发出，向上、向右、再向下，像一根弓状的管道，沿脊柱下行，并在胸腔和腹腔内分出很多分支，向全身各处输送血液。
主动脉壁分内、中、外三层，内外壁就像房子的内墙、外墙，中层由结缔组织构成，好比房屋的钢筋混凝土。
正常情况下，主动脉中间的“钢筋混凝土”非常结实，牢固地稳定住内外壁，但如果存在高血压、动脉硬化等危险因素，血流的冲击力会把内膜撕破，让中层断裂（暴露），血液跑到内外膜之间，就形成了主动脉夹层。
通俗地讲，主动脉夹层就是血管劈断了。若不及时救治，血流会冲破外壁，就像黄河决堤一样，造成大出血、休克，死亡就是一瞬间的事。
主动脉夹层的典型症状是：多急性起病，前胸、后背感到撕裂样剧痛，疼痛可向下延及腹部，严重者可导致休克。
累及升主动脉的夹层，叫A型主动脉夹层，夹层朝着心脏方向撕裂；发生在主动脉弓以下部位的叫B型主动脉夹层。
A型主动脉夹层疼痛部位一般在前胸、后背，B型疼痛部位偏下一些，多在后背、腹部。
临床统计，主动脉夹层患者中，B型略高于A型，但死亡率远低于A型。国外统计显示，A型主动脉夹层一旦发生，随着时间推移，每小时死亡率增加1%；如果不及时手术，48小时的死亡率为50%，一周内死亡率为70%，一个月内死亡率为90%；即便上了手术台，国外统计的死亡风险也有15%~20%。因此，用“九死一生”形容这个急症一点不为过。
5类人要格外小心
主动脉夹层有较为明显的高发人群，以下5类人要特别警惕。
1
高血压患者
高血压是主动脉夹层发生的最主要原因。据统计，该症患者八成都有高血压病史。
有的病人平时血压控制得还可以，但在过度劳累、情绪激动、屏气用力等情况下，血压一过性升高，就可能诱发主动脉夹层。
2
动脉硬化患者
动脉硬化患者主动脉的弹性变差，尤其是血管中层的结构变“糟了”，患者在上身突然扭转、伸展或抬起的瞬间，主动脉受到猛烈牵拉，就可能造成血管壁撕裂。
曾有个病人打麻将时，举着牌先往后仰，然后突然往桌上一拍，血管就劈了。我国高血压及动脉硬化的患病率逐年升高，且发病年龄提前，是我国主动脉夹层越来越多、且发病年龄早的主要原因。
3
肥胖者
胖人腹部脂肪多，会造成膈肌上抬，主动脉根部须承受更多压力。
4
孕妇
孕妇因为胎儿的存在，主动脉也要承受更多的压力；另外，孕妇由于激素变化会使主动脉中层发生囊性改变，因此是主动脉夹层的高发人群。
5
马凡氏综合征患者
这是一种较罕见的遗传性疾病，这类人的心脏和大血管存在先天性缺陷，容易发生主动脉夹层。
每周三、十月份，主动脉最易撕裂
虽然主动脉夹层发病凶猛，但国内外多项研究发现，它的发病有明显的季节、月份和昼夜规律，在这些危险时刻不妨格外小心。
北京安贞医院孙立忠教授研究团队联合美国耶鲁纽黑文医院研究人员发现，每周三、十月份，主动脉夹层高发。
研究人员分别从所在医院选取研究对象，共纳入1642例急性主动脉夹层患者，其中中国患者1397例，美国患者245例，患者平均年龄51.6岁，其中76.7%为男性。结果显示：
冬季急性主动脉夹层的发生率为33.6%，夏季为17.2%，春季和秋季均为24.9%。
按月份来看，10月发生率最高，为10.5%，其次是2月和12月份，8月发生率最低。与每年5~8月相比，每年9月至次年4月，急性主动脉夹层的发生率明显升高。
研究还发现，一周中周三发生率最高（15.5%），周一次之（15.2%），周日发生率最低（12.8%）。
华中科技大学同济医学院附属同济医院的研究人员，也发现了类似的规律，在分析了2011~2018年在同济医院确诊的2048名急性主动脉夹层患者数据后，研究人员发现：
34.2%的病例发生在冬季，夏季发病率最低为14.8%；
夜间2~3点发病率最低，上午9~10点是第一个发病高峰，下午16~17点是第二个高峰，但合并高血压的患者发病早高峰在上午7点，老年患者发病早高峰在10:40。
防治主动脉撕裂的5个关键
主动脉夹层属于心血管急危重症，死亡率高，但可防可控，关键是去除高危因素。
No.1
控制好血压
人人都要关注自己的血压，一旦发现偏高，一定要积极治疗，将血压控制在正常范围内。
生活中要避免大喜大悲、熬夜、过劳等可引起血压骤然升高的因素。
提醒广大高血压患者，血压高不仅会慢慢地伤害心、脑、肾等器官，还会引发主动脉夹层这种能迅速夺去人性命的急症。
No.2
防治动脉硬化
现代人因为饮食结构调整及体力活动减少，动脉硬化逐渐增多且出现年龄越来越早。
应该积极改善生活方式，控制热量摄入，多吃果蔬，增加运动量。
临床上有个衡量动脉硬化的指标叫“脉搏波传导速度”（PWV，是用压力感受器或多普勒超声信号等方法检测不同部位的脉搏波，能准确评估动脉血管的僵硬程度），应将其列入中老年人常规体检中。
No.3
减少某些突然发力的动作
老年人多有动脉硬化，生活中应尽量避免上半身突然性大幅度扭转、拉伸等动作。
例如，起床、从沙发上站起身时动作要慢；厕所马桶边最好有个扶手，起身时借一下力；东西掉在地上，不要探着上身去够，而应该走近然后蹲下再捡，可减少主动脉夹层发生的风险。
No.4
尽可能地避免外伤
外伤也可能导致主动脉撕裂，如车祸伤、坠落伤等，这些力量可引起受伤局部及远处的主动脉内膜广泛撕裂，造成一个或多个裂口的主动脉夹层。
No.5
重视体检
心脏彩超、X线平片，有助及早识破主动脉夹层，MRI、CT均可做出明确诊断。
一旦怀疑或确诊主动脉夹层，应该立即到医院治疗。成功获救的前提是迅速就诊、准确判断、及时手术。
特别需要强调的是，胸痛患者千万不要盲目地使用抗凝药，应该首选心脏彩超检查。
如果发现主动脉管腔内有漂浮的内膜，就可以怀疑主动脉夹层。目前我国很多医院开辟了胸痛门诊，几家大的血管外科中心水平居国际前列，手术死亡率低于国际平均值。
文中的两个病例，一生一死，教训真的是极为深刻！希望这篇文章能给大家带来帮助。