刘里远：试论现代针灸经络研究中的若干误区

【摘要】 本文总结论述了目前针灸经络基础研究和临床治疗中的七大误区。电针不是针刺，是电刺激；现在的经脉循行图与古典经脉图严重不符，其原因在于穴位归类的错误； 经络本来包括可以看见的血管， 看不见的经络是皮肤中的卫气运行途径； 针刺调气应当注重刺激皮肤，而不是深部组织；针刺得气，重在针者的感受， 而不是病人的感受； 针刺的最佳适应症是急性病，而今只能治疗少数慢性病； 针刺结束后的身体效应才是特异的针刺效应。作者提出现在的针灸经络基础和临床皆远离古典理论和技术， 面临危机。

1 电针和手针

当初把电针引入到针灸领域来,使得刺激方法可以 量化,有利于严密的科学研究。但随之而来便混淆了两大问题,一是针刺镇痛就等于电针镇痛,二是电针镇痛机制 就等于针刺镇痛机制。经皮电刺激产生镇痛效应 ,国外早就在研究和使用。现在国人把电接在毫针上,于是就成了电针。由此可见,电针的提法很有问题,它只不过是把刺激电极从表皮移到了深部,毫针只起到深部电极的作用, 与是否是毫针并无关系。

1. 1 电针与穴位无关

虽然电针时也进行了选穴,也把毫针插入了穴位,但电针刺并不能局限于穴位,而是个很大的范围,无法区分出穴位与非穴位的差别来。在常用的实验动物大鼠身上可以看到,电针足三里时,整个下肢甚到整个身上的肌肉都在紧张收缩颤抖; 同样,在人的足三里电刺激时,整个下肢肌肉几乎都在节律性地收缩。 如果把这样广泛的反应称之为穴位刺激,确实牵强附会。

1. 2 电针机制非针刺机制

本来很多研究者并不会针刺,有了电针仪后许多人都研究起针刺镇痛机制了,并且得到了大量的结果。即针刺镇痛的机制是通过激活 C类纤维及 A类纤维传入中枢产生的,中枢的作用机制包括释放内源阿片肽等。这类 研究的人数之多,内容之广及结果之一致是空前的。可是,稍稍想一想就会发现,其实什么结果也没有得到,更不用说解决了针刺镇痛的传入机制问题。电刺激是一种什么样的感觉? 相信每个人都会对这个常识问题做出明确的判断—— 麻。 电刺激作用于什么组织细胞? 身体内的可兴奋组织为神经和肌肉,电针刺当然是作用于这两类组织。电刺激时的肌肉收缩就是其典型的表现 ,同样容易兴奋的神经组织虽然看不见,但根据基本的生理学原理,电刺激外周的神经纤维(包括神经干)肯定兴奋并产生大量的神经冲动沿感觉纤维传向中枢。由于C类细纤维比 A类粗纤维的兴奋阈值低,当电针刺强度较低时,优先兴奋的必然是 C类纤维,这就是那么多研究所得到的结果—— 必然存在的结果,并以之解释针刺镇痛效应。针刺的本身是一种伤害性刺激,后者是通过 C类纤维传入中枢的,当一些研究者得到上述结果后, C类纤维竟然由原来的传入痛觉的纤维变成了传递镇痛信号的纤维。这种违背生理学基本常识的做法,岂能不令国内外生物、医学科学工作者反感。而在国内,这又成了否定经络存在的依据,甚至否定针刺效应的其它机制的依据。因为，按照《黄帝内经》，针刺信号必先沿经络传导，然后气至病所产生针刺效应。

1. 3 电针效果有限

我们研究针刺效应或针刺镇痛效应, 都是先针刺5 min-10 min,移去毫针,然后测量效应,其效应可持续数小时,甚至数天。而电针者竟然是一边电针,一边测痛阈,刺激结束就停止测量。也有刺激结束后还继续测量者,但称之为后效应,因为后者已经相当弱了。我们很难想象,当通电的大鼠整个身体都在颤抖或强直收缩时,在 其尾部的痛阈会是正常值。而且其痛阈升高是非常有限的,远不如手法针刺的效果。

电刺激为什么能镇痛,这又牵涉到一些生活常识。当我们的手被烫伤时,本能的反应是不断地甩手,以减轻疼痛。以运动来缓解疼痛是人们公认的有效方式 ,其机制在于肌肉运动产生大量感觉传入信号,这些信号可以对疼痛信号产生竞争性抑制,从而降低意识领域对疼痛的反应。因为大脑总是趋向于对一种信号产生反应时 ,对别的信号产生侧向抑制。 电刺激时,大量肌肉持续紧张收缩, 其作用强于主动的运动,必然会降低机体对疼痛的反应, 表现为痛阈升高。 停止电刺激,镇痛作用随之就明显减弱。同时 ,电刺激本身的麻木感也会抑制机体对局部及全身的疼痛反应。此外,紧张也会抑制疼痛。作为典型的反应,就是战士在战场上被子弹击中,自己可能毫无察觉。作为一般性常识,我们常常不知道手上的皮肤小伤口是什么时候划破的。总之,电针不是针刺,是电刺激。

2 经脉循行图、穴位连线与古典经脉线

经络给人的印象就是挂图上的线条,不少研究者就是依此按图索骥,寻找经络的实质。早期的许多目标都集 中在身体内是否存在与那些线条一致的生命结构,这些 结构包括血管、神经、淋巴管,甚至还包括了间隙结构。这里有一个假设,如果那些图线的位置是错误的、并非本源的经脉循行线,那么,所有找到的有关经脉线的证据都是错误的,而找不到任何可靠的证据都是自然的,由此无论承认经络或否定经络都变得毫无意义。不幸的是,实际的情况正这样。有人已经在说,现在的经脉图只是穴位连线,而不是经脉线,不可轻信。但穴位位于经脉线上 ,经脉线当然经过穴位,两者是统一的。问题的真正原因在于沿 袭性的历史错误—— 穴位错误,现在的经脉图基本上都是沿袭明. 张介宾的《类经图翼》。张介宾及其前后的所有针灸经络学中的穴位分类都沿袭晋.皇甫谧的《针灸甲乙经》,后者是首部从《黄帝内经》(以下简称《内经》)中归纳出来的针灸经络学专著,其中各经的穴位分类非常明确。 问题就出在这里,《内经》中的穴位散见于各篇之中,当皇甫谧进行归类整理时发生了多处严重的错误。

在头面部,《内经》中明确属于某一经的穴位,在《甲乙经》中却归入别的经中,一穴之差常常使各经都不得不偏离原来位置。 现在的胆经在头部有好几道折弯,但《内经》中并没有这样的描述,只一条线绕头下行,其余为分支。而现在胆经在头部所连的近 10个穴位,在《内经》中却是胃经或手少阳经穴。

在上肢的手太阴尺泽穴,《内经》明确指出位于肘中之动脉,当然只能在肱二头肌腱的内侧凹陷中,现在却在外侧凹陷中;天府在腋内动脉处,《甲乙经》定在腋下三寸动脉处,现在定在上臂前侧。 如此一来,手太阴这段经脉就由《内经》中的腋下至肘内侧,变成由肩至肘外侧。此经一变,其它经脉全移动位置,整个上肢经脉都与《内经》严重不符。

《内经》中足三阴经从大腿根部就深入体内,并无胸腹外的走行,更无相应穴位。《甲乙经》中却为足三阴经都增加了好几个胸腹部的穴位,以至于现行的经脉图中胸腹部密集排列着足三阴经的线路。 本来《内经》中在胸腹部属于冲脉的位置和穴位,在《甲乙经》为冲脉和肾经共有,现在全由肾经取代。

总之,现行的经脉图与《内经》经脉循行比较,严格而言有70% 不符。由引可见,经络研究按图索骥,有多么危险。 在现代的针灸经络学中,对于经脉的循行,一方面全文引用《内经》的文字描述,另一方面,经脉图上的走行却与文字严重不符,二者竟并行“不悖”。

当我们严格按《内经》的穴位和经脉循行重新绘制出经脉循行图时,经脉是不是血管一目了然[1 ]。 另一方面, 按错误的分类和定穴治疗疾病,其效果也可想而知。

此外,还有一个严重的问题是将主脉与支脉混淆,如膀胱经的背外侧线和下肢部分都是支脉; 手厥阴经的整个上肢部分都是支脉。 这些在现在的经脉图中都没有任何标识。而完全走行在体内的经别——正脉,更缺乏明确的认识。

3 肉眼看见的经络与血液循环的发现者

《灵枢·经脉》篇曰: 经脉十二者,伏行分肉之间,深而不见。其常见者,足太阴过内踝之上,无所隐故也。诸脉之浮而常见者,皆络脉也。据《内经》之意,经脉之所以看不见,并不是因为太小或本来无形才看不见,而是因为 经脉伏行于分肉之间。 络脉可以看见 ,经脉比络脉更粗大,自然应该比络脉更容易看见,只是因为位置较深,须 解剖方能看见(《灵枢· 经水》篇: 外可度量切循而得之, 其死可解剖而视之 )。 可以看见的络脉是什么? 根据《内经》大量关于络脉颜色、隆起或下陷的外形变化、所处位置及变异、刺络脉出血等描述,络脉就是血管无疑,那么经脉自然也就是血管了。可以看见的唯一经脉—— 足太阴内踝部就是经过此处的粗大血管—— 大隐静脉。 十五络脉包容全身比较明显的表浅静脉,唯独没有大隐静脉, 因为它已作为经脉了。这并不是说经络都是血管 ,但血管必然是其中一部分,另有非血管的经脉—— 主要位于皮肤中的卫气运行途径。

如果经络是血管或包括血管,那么经络的周期性循行或气血的周期性循行就是血液循环或包括血液循环。 在西方,公元二世纪时,盖伦提出动脉和静脉如潮水涨落,心脏的作用是把产生的热量送到全身。这一谬论在西方统治达一千五百年之久,直到十七世纪哈维发现血液循环,也因此血液循环的发现具有非常重要的科学意义。 英. 李约瑟( Joseph Needham)著《中国科学技术史》( Sci- ence a nd Civ ilization in China) (第六卷)中肯定了经络循行是血液循环,是中国人首先发现了血液循环。随后美 (罗伯特著《中国: 发明和发现的国度》 ( China, Land of Discovery and Inv entio n)中再次明确了中国人在这方面的绝对领先地位。我们通过对《内经》有关针灸经络内容的全部归纳分析后,在《古典经络学与现代经络学》中明确了经络包括血管性经络和非血管经络两大部分。不幸的是,现在仍然有不少研究者执迷不悟,断章取义, 按经脉伏行分肉之间深而不见的描述,坚持经络不是血管,要到深部的血管走行处寻找不是血管的经络,或要到肌肉间的结缔组织中甚至肌肉中去寻找所谓的非血管的经络。 也有的研究者,干脆把经络都当作血管,自然就会面对诸如循经感传、穴位特征、针刺效应等无法克服的困难。难能可贵的是,罗伯特已经非常明确地把气血循环称为双流体循环概念或双循环理论。总之 ,区分不出哪是血管性经络,哪是非血管经络,经络研究岂能登堂入室。

4 针刺的深度与经脉的位置

过去的研究中,作为经脉(非血管性)在深部的一个重要依据,就是针刺要刺到深部,那里是经脉所在。 作为这种认识下的一个极端表现,就是到针尖下面找经络。或根据书上的穴位针刺深度,或让经验丰富的针灸医师扎针,然后就到针尖的部位寻找经络或穴位的特征。

九针之中,仅 2- 3种与经络有关 ,其它直接针对病变部位或邪气停留处。《灵枢·官针》有三刺之说,浅刺绝皮,以出阳邪; 刺透皮肤到肉、不入分肉之间,以出阴邪; 刺入分肉之间 ,以出谷气。 谷气乃正气,针刺应避免伤谷气。《内经》并没有要求针刺要刺到多深 ,到了《甲乙经》规定了每个穴位的深度,应当是安全的最大深度。可后世医者竟每刺必达书中深度,与古人相去甚远。

实际上,很多部位如头皮、肢端等处只有皮肤层,针刺皮肤同样取得好的疗效,而耳针也只能局限于皮肤之 中。现在针刺主要用于治疗慢性疾病 ,重在刺激经络以调其气,那么针刺的主要目标是卫气运行途径,而不是营气 运行的血脉。《内经》明确指出 ,营卫各行其道,营行脉中, 卫行脉外。 具体地说,卫气主要运行途径在皮肤,其次还有分肉之间。 因此,刺激皮肤是主要的调气手段。

我们在动物实验中反复证明,只有给予皮肤充分的 刺激才能产生显著的针刺效应,特别是镇痛效应。而且这样的刺激可以使每只动物的痛阈都显著升高[1 ] ,另一方面,大量的临床工作也表明,浅刺或只刺激皮肤就可以产 生好的针刺效应。 作者初学针刺时,常常一针见效,消除多年顽疾。熟练针刺后 ,反而效果大打折扣,思之再三,原来初学时一手立针于皮肤,另一手缓捻; 熟练后单手持针,快速刺过皮肤。于是 ,重新加强对皮肤的刺激,针效果然大为改善。

我们已经在大鼠的皮肤中找到了数条从头到足贯穿 全身、左右对称的交感物质分布线路或毛线环路,为针刺皮肤找到了可靠的物质基础,也为非血管性经络的卫气 循环系统找到了直观而显明的形态学结构基础。

5 针感与得气

有人对针刺动物提出这样的疑问: 动物不能说话,何以知道其得气与否? 此话反映了一个事实: 人们把病人的酸麻胀感等作为得气的主要依据,甚至唯一依据。《内经》强调,针刺的针感主要在于医者的手下感觉,而病人的感觉是其次要方面。如《标幽赋》曰: 轻滑慢而未来,沉紧涩而已至; 气之至如鱼吞钓铒之沉浮,气之未至,如闲处幽堂之深遂。 此般描述,可谓形象之至,前面关于针刺动物的得气问题也就迎刃而解了。

必须指出,得气固然有酸麻胀重等表现,但如果这种效应太强,往往就是不正常的现象。针刺对于偏瘫者本来 相当有效,那些效果不好的原因大概就是在偏瘫肢体上问不出感觉吧。这里不得不把针刺深度联系起来 ,有的研究者为了寻找针刺的感受器,就让有经验的医师针刺,当得气时就标记针尖的位置,组织学检验可见,得气之处多在深部筋膜上。毫无疑问 ,深部的筋膜肯定是产生酸麻胀重的最佳部位。作者有此一回刻骨铭心的体验 ,某研究者专门请了一位手针娴熟的医师为其做人体针刺,本人也想见识一下行家手法,便作为一个自愿者接受了针刺。针 刺穴位为足三里,其目的是想产生长距离的传导,当进针后我回答没有传导时,针者将针尖在深部筋膜上用力一挑,一股刺骨钻心的疼痛立即使我眼泪充满了眼眶,只好赶紧说有了传导,传到脚上去了。试想若是普通病人,有此一回体验,休想让其再次接受针刺治疗。

试想今日之针灸,已经退缩到医院一角,其患者可以描述为: 西医及中药医治无效的慢性病患者,不妨一试的选择手段之一。难道我们不该反省一下我们针刺的方法是否有问题吗? 临床上有浅刺和深刺两派之说,也都自称疗效可观。如果两者都对,必然是各得其半; 如果两者都误,必求新法。实际上 ,针刺太浅,稍不小心针就可能掉出来,更无法进行刺激强度大的手法,特别是提插刺激,针效必然有限。 针刺深者,如果不把刺激目标盯在皮肤上, 而在深部寻求所谓的酸麻胀重等针感,未曾真正得气,患者已酸痛不可忍,针效自然不高。门派之分,源于经验之不同,经验必经过科学检验,方可发展为理论和技术。

6 慢性病与急性病

研读《内经》,针灸基本上都是用于治疗急性病。现在的针灸疗法已经成为其它疗法无效者的可选择手段之一。 相应地,针灸医师已经接触不到急性病患者,如何认识古典针灸理论? 广泛体验针灸临床疗效? 整天与本来就很难治的病人打交道,莫说一针见效,恐怕 1星期甚至1月也见不到疗效。非但不能提高技术,连自己都可能产生怀疑和动摇。作者曾有幸在急重症的住院病人中实施针刺疗法,颇见奇功。当然,这些疗效并非出于首选治疗, 应用针刺疗法多是出于无奈或急中生智。如对濒临死亡的肺炎新生儿,在静脉穿刺失败、无法点滴给药时,针刺泻毒,缓解中毒症状,为进一步抢救赢得时间; 偏瘫患者在发病 29日仍无感觉和运动恢复迹象时,一次针刺后的第 3日可由别人搀扶下床练习行走。 作者也曾治过偏瘫几个月者和几年者,虽患者自称有效,但其也非我所求者也。 至于各种急性疼痛患者,止痛效果可谓是立竿见影。

7 针刺效应与针刺反应

针刺首先是一种刺激,严格地说是一种带有伤害性的机械刺激。这样的刺激作用于活的身体,必然引起疼痛、牵拉、挤压、损伤等反应。作为即时的伤痛反应和牵拉反应,必然引起身体交感神经系统的兴奋,导致心率加快、呼吸加深、血压升高、出汗、情绪紧张等一系列反应。按照生理学的刺激-反应规律 ,这种效应可称为针刺反应。这种反应属于一般性的伤痛反应 ,与是否刺激穴位及什么手法刺激并没有必然的联系。中医针刺的作用在于 , 除这种非特异性的一般反应外,还产生现代生理学无法解释的特殊治疗效应,如镇痛作用和对生理功能的双向调整作用。当研究针刺机制时 ,就很有必要区分针刺的特异效应和非特异反应。我们注意到,许多研究者都是一边针刺,一边测定身体的功能变化,并将这种变化称为针刺效应。如前所述 ,这种现象在电针动物实验研究中尤其普遍。有人直接刺激神经干的中枢端,同样产生类似的效应。我们在研究中,除坚持传统手针刺激外,是在针刺结束后的 2 h 内动态测量动物功能的变化。但这还不够,临床治疗中, 针刺的效应往往发生在针刺后的数日内, 比如,我们治疗的偏瘫患者往往第 3日才表现出明显的效应。还有人提出针刺的最佳效应在针刺后的 24 h 左右。如果我们将非特异性的针刺反应与特异性的针刺效应混为一谈,甚至把针刺过程的非特异性反应作为主要的效应,那么,所研究的针刺机制就是非特异性的伤害性反应机制,而不是具有中医特色的针刺效应机制。用这样 的机制去指导临床更难以体现增强疗效的目的。 把研究工作中的针刺效应定义为针刺后数小时及数日内生理功 能的改变和临床疗效,有利于深入研究针灸经络机制。

综上所述,无论针灸经络的基础研究还是临床治疗, 都相当程度地远离了古典中医的理论和技法,结果导致电针的基础研究代替了传统手针的作用机制,个人经验代替了系统理论,门派之见阻碍了广泛的实践。感觉与科学对立,基础与临床矛盾。继承尚且不足,发展从何谈起？

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引用文献：略

作者简介：刘里远，四川籍，1964年生，博士，副教授。先后就读川北医学院儿科专业、佳木斯大学基础医学院生理专业、北京体育大学运动生理专业、北京大学医学部生理专业。发表论文近五十篇，著书五部，获国家专利五项。现为北京师范大学生命科学学院生理教研室教师，教授《人体及动物生理学》、《神经生物学》、《科学思想》等课程。曾当过三年基层临床内科/儿科医生，在简单的条件下，常常同时独立救治三十名左右病人的急重病，积累了丰富的经验和胆略，深受患者爱戴。近二十年来，一直从事中医经络实质及针刺效应机制研究，在《古典经络学与现代经络学》一书中，全面总结了古典经络理论，纠正了现行经脉循行路线的大量错误，阐明了古典经络包括血管系统和非血管系统两大类型。现已揭示出经络实质的整体面貌，即皮肤交感神经――立毛肌分布线。相关三篇重要文章先后在国际一流英文杂志发表，标志着中医经络研究的重大突破。 对科学发展史和科学思想有全面的知识，对中国传统思想有独到的研究和精深的见解。在《中西自然科学思想》一书中，系统论述了人类历史上伟大科学家和哲学家的卓越思想精华。特别阐述了孔子、老子、庄子、《黄帝内经》、《易经》等鲜为人知的伟大思想和卓越成就。编写《青年必知科学历程手册》，以修补教条主义科学教育的缺陷，展现真实具体、形象生动的科学知识，成为近年国内科普畅销书。近十年研究物种进化，创立一个全新进化理论，以取代达尔文的变异与自然选择学说。本研究坚决放弃以变异为基础的同一祖先模式，确立不同低等物种的杂交，通过基因组合，产生复杂高级的生命形式。完成英文巨著《新物种进化论》，在德国出版。

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