乙肝的神话、童话与现实（中篇：童话）
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童话的开始：寻找属于你的良医
对大多数患者而言，寻找一个靠谱的医生不算是一件容易的事，毕竟我国幅员辽阔，经济发展不平衡，医疗资源不平衡，医生的诊治能力良莠不齐，这也加重了患者对医生的不信任感。笔者曾在多家医院学习和工作，也曾被私营医疗挖角参观，不得不感叹医疗行业存在不少的害群之马，即使是顶着众多头衔和光芒的高年资医生，在临床决策上也有迷之操作出现。上一篇已经说过，乙肝神话并不存在，只存在神棍的神坛，找到一位良医已经是不容易。那怎么样才能找到治好病的良医呢？笔者将从认知科学角度，教你如何寻找自己的良医。
认知科学角度解构诊疗行为的本质
我们先聊聊诊疗行为的本质。通常患者去看病，一般都是因为有各种不舒服，医生会对你进行询问，获得的是症状；然后通过视触叩听（也就是医生的感官检查）获得的是查体；后面开抽血化验和检查，获得的是辅助检查；最后医生会给药或者进行有创的操作，称之为治疗。前三者称其为诊，后者称为疗，可以简单理解为信息的输入以及反馈的过程。就像我们的电脑和手机，把一系列信息输入，就可以给我们结果。
电脑上的软件没手没脚，为什么能帮助我们完成各类事务？程序员哥哥会告诉你，那都是对数据进行逻辑运算的结果。肯定会有小朋友要问了，大脑就是一坨肉，它为什么能让我们思考？
电脑是通过运行系统完成的，程序=数据结构+算法。而人是通过心智系统完成的，心智=表征+计算。医生能够做到应对多种临床问题，是通过长时间的专业学习和职业学习。学习的本质是系统为了适应环境而产生的一种长久的变化，这种变化使得系统能够更有成效的在下一次完成同类的工作。一个好医生的养成，是不断学习的结果，可以理解为“数据结构”和“算法”的不断优化。
实际上医生的一切“思考”，本质上都是对各种表征的转换。表征就是诊的过程中有意义的临床表现，比如合格的肝病医生可以通过看手掌识别出肝掌，由此推断慢性肝病可能。判别医生水平的高低之一是能否识别各种征，能否识别体征、有效判断化验结果、看影像片、看病理片、基因检测报告的正确解读等；疗是“思考”后作出的决策，是更为关键的部分，涉及医生心智系统的“运算能力”。
大脑高速运转
那医生到底是怎么进行运算的呢？可能实际懂电脑的人并不多，那下面我们通过心灵微剧场进行解读。
好演出调度有序，要么大腕云集，要么讲一个好故事；烂片要么是三流演员尴演，要么就是各种偷梗，故事割裂。
如果把心智比作剧场，短时间记忆是舞台，各种表征是演员。大脑的“CPU”是导演，负责指挥表演，控制故事核心主线（注意力）。电影时长有限，同时表演的演员（短时记忆）有限制，后台是长时记忆，空间无限。随着故事的发展，应该有更多的演员在那里候场。有的候场演员离舞台近，能迅速赶到舞台表演，有的离很远，经常错过演出；就像漫威系列电影，编不下去的时候就要有其他优秀角色来填坑。
找不到漫威的表情包，特派奥特曼救场
于是，剧场的演出质量取决于：电影调度能力（工作记忆处理能力）；后台有没有足够多的大腕儿（数量多、高质好的长时记忆）。
再次类比到我们的电脑系统，工作记忆处理能力就是电脑的CPU和内存，长时记忆就是电脑内存有的数据库和软件。一个电脑能不能搜到我们想要的资源、解决我们的问题，取决于是否有足够大的数据量和装了足够多的程序，还有就是不断的更新和优化。
是什么？为什么？怎么办？——医生的三境界
肯定有小伙伴要问了，赖医生为什么我看个病，你跟我扯了那么多的算法、学习的本质、认知科学、又是数据库、又是计算机程序呢？
其实跟诊疗行为一样，识别一个好医生，也是要懂点原理和“机制”的。笔者混迹多家医院，总结出：诊断能力高低是与学习能力以及学习的维度有关，而有效的学习是有效的输出的前提。我们再来看看：
怎么办？（level1-level3）
还是继续从电脑系统出发，解决“怎么办”，就像是软件和app的事。你把你的症状告诉一个医生，其实都可以告诉你如何“对症治疗”的问题。比如说转氨酶升高，几乎每个执业医生都能给你开具一个护肝药；比如发热，几乎任何医生都具备开药“退热”治疗；如果是一过性的转氨酶升高（近期喝酒熬夜）和急性发热（感冒），或许最基本的怎么办就解决了问题，倘若后面有稍微复杂的病因，是解决不了问题的。
所幸医学发展，目前有各种各样的临床指南指导医生，如何面对各种的临床问题出现，不少医生熟悉各种常用指南（高血压、糖尿病、慢乙肝）之后，都可以较好处理“怎么办”的问题。但更多更复杂的临床情况，未必能解决。即使同样是熟悉指南、按指南办事，未解决更深入的“为什么”，或未能解决“怎么办”的问题。就像我们的计算器，有些只是计数，有些则是能计算亲戚关系，有的能计算微积分。
level1的医生能对临床问题对症处理（如护肝），level2的医生可以按照临床常规用药治疗（如知道要用抗病毒药），level3的医生是熟悉各种常见指南，解决临床常见问题（如基本用好抗病毒药）。level3的水平，已经可以常规处理大多数常见病和多发病。
然而，很好解决“怎么办”的问题，肯定是输入更多的数据，考虑更全面。一个电脑系统能装更多更好的app，其系统肯定能兼容更多更好的软件，需要兼容性和运行环境更具稳定性。
为什么？（level4-level6）
所谓知其然，知其所以然。就像电脑系统搭载不同框架，如windows、OS、andoid，同时搭载的硬盘和数据库不同，所以最后软件运行也有不同的效果。
为什么年轻、病毒定量高、转氨酶和肝硬度正常，不需要抗病毒？
Level3的医生或许会告诉你，现在指南不建议，需要定期复查。但level4实际了解慢乙肝的自然病程就会明白：免疫耐受期抗病毒治疗并无必要。Level4的医生，不仅仅记住了指南为什么，还了解其背后的逻辑。
Level5的医生能把握不同指南之间的异同，在不同临床环境之下做出决策。当然，很多临床问题并无指南和专家共识。level6的医生可以在文献阅读的基础上，结合现有医疗条件，制定相关诊治流程。如果能遇到level5、level6的医生，已经万幸了。
是什么？（level7-level9）
如果电脑CPU、硬盘一样、搭载系统一样，实际搭载的软件也大致相同，但最后运算能力还是有差异，哪些地方有差异呢？答案是搭载的网络和云计算。
国内对于大多数的转氨酶升高，肝损伤的病因，最常见应该先考虑的还是乙肝，但是引起肝损伤的病因实际可超过200种，不知道是什么诊断、未查清原因的情况下，常规的套路性操作并不能解决问题。
level7的医生可以基于循证医学数据，查阅文献和综合现有条件，或借助其他医院手段以及第三方检验手段，明确诊断。例如肝淀粉样变、尼曼匹克病、肝豆状核变性，这些估计一般患者听起来都觉得拗口的病，是不能常规套路解决的。通常level7的医生都会参加各种病例汇报、疑难病例讨论的比赛。（老师！这一款介绍我好像在哪里见过。送你微笑的表情。）
如果level7的医生是搭建了网络。那重点来了，level8和level9的医生就像是云计算。临床指南和专家共识怎么来的？首先是依靠level9医生的基础研究，研究其机制是什么和药物基础研究。然后再是level8的医生，基于临床问题的临床试验和真实世界研究，从而改变诊断标准和治疗指南。说白了搞机制和临床研究的才是大爷呀。
最后是levelX，这里的X不是罗马数字的“十”，而是未知数，为什么这么提出呢，因为中医和其他传统医学并不能用以上体系评估。并不是level1就可以评定这是个低级的医生，实际很多医生都在不同level之间变化，因为涉及的专业领域不同。
举个例子：某个肝病医生知道在产科领域妊娠用药安全性（level1），在产科领域懂妊娠胆汁淤积性肝病的诊治（level4），但是研究肝硬化一直到分子机制很有权威（level9）。
一般接上“网线”后，会按照患者个体化的需求在患者疾病所在的领域有更高level，这种多见于学术型医院的临床医生。
良医的表征：不说胡话、讲新概念、做选择讲证据
文章看到这里，肯定还有小伙伴要问，你说得这些还是有点专业啊，能不能再来点干货，一个良医的表征有哪些？是不是我找什么什么专家、什么什么委员、哪里哪里评定的好医生就可以了吗？
答案是否定的，专家委员可能只代表某小领域有到达level9，但可能针对你要解决的临床问题，他的等级是level1。XX好医生也存在刷票的可能（不要问我为什么知道）。真正判别，还是靠各种途径接触这个医生。
向着适合自己的医生冲鸭！
回到第一个问题：一个好医生的养成，是不断学习的结果，可以理解为“数据结构”和“算法”的不断优化。所以患者角度评判患者，就是看基础知识怎么样，有没有更新接受新观念和新知识，以及临床决策的依据。简单概括有以下三个方面。
不讲胡话
何为胡话？相信不少患者久病成医，多多少少会知道一些基础知识。但不少非肝病专科的临床大夫对乙肝的传播甚至还知之甚少，例如就认为乙肝是饮食传播的，要分开碗筷；乙肝抗病毒治疗还是用拉米夫定。此类情况多数出现在因其他疾病，于是前往非肝病专科就诊，或是一些信息落后、闭塞的基层机构，他们对某领域的基础知识不扎实，甚至没有，依靠自己陈旧片面的认识去回答。
当然，这种情况还是要一分为二去看，不可能要求一个拔牙的医生会告诉你如何调月经。不讲胡话，敢于说不知道，并在详细查清楚后再给你诊断的医生，并不是水平差的医生，相反是更负责任的医生。
讲新概念
医生角度的“数据结构”和“算法”的不断优化，也就是知识框架搭好之后，要不断更新加入内容，也就是说像电脑那样，装好系统，软件下载好，还要不断更新软件，修复系统漏洞。5年前的聊天软件只能聊天，现在我们用的绿色图标聊天软件几乎无所不能。
医学知识也是一样，每5年基本变样。如果医生总在冒出母婴阻断、功能性治愈、完全性治愈、PD1、靶向治疗等词汇，不是说医生在抛书袋，正是厚积薄发的表现。
做选择讲证据
医生作出诊疗决策：观察、用药还是手术，用药种类，基于经验和基于循证医学数据上看，这些有明显区别。目前的临床指南大多数是基于临床研究数据作出的抉择。例如乙肝一线药物选择恩替卡韦、替诺福韦、丙酚替诺福韦，而不是其他核苷（酸）类似物，是基于大规模临床试验证据的。
在乙肝抗病毒治疗领域，如果医生作出决策的时候都有给你大致说明，如耐药率、不良反应率等，那么这些就是比较用心的医生。
最后，找到属于自己的良医，就算是童话的开始了，就像灰姑娘找到王子，白雪公主和白马王子一起，这只是书中的结局，婚姻总是不断磨合、面对诸多现实问题的。下一篇我们将聊聊在长程治疗中遇到的问题。
专家简介
赖嘉翚，南方医院消化内科住院医师，中山大学临床医学硕士。中山大学附属第三医院完成住院医师规范化培训。
住院医师，师从中山大学名医感染病学专家李刚，擅长各种病毒性肝炎、脂肪肝、自身免疫肝病等常见肝病以及消化性溃疡、炎症性肠病、功能性消化不良、胃食管返流诊治等常见消化道疾病诊治，对乙肝抗病毒治疗、丙肝抗病毒治疗、丙肝相关肝外表现、不明原因肝损害以及不明原因发热诊治以及抗菌素合理使用有独到体会。曾在疑难感染病临床思维训练营、咳嗽思维训练营、咳嗽全能挑战赛中获奖。荣获2018年度、2019年度 肝胆相照 “科普达人”奖。