【艺语芳评】收缩压降到130mmHg，舒张压太低有没有坏处？

近年来，特别是SPRINT研究揭晓后，更为积极地控制血压已经成为一个主流趋势。美国已将高血压诊断界值下调到130/80 mmHg，并将＜130/80 mmHg作为多数高血压患者的血压控制目标。美国的小兄弟加拿大更是建议将心血管高危患者（包括75岁以上的高龄患者）的收缩压控制在＜120 mmHg。

我很支持更为积极的管理血压。由于血压水平与心血管事件之间呈连续性相关关系，只要患者能够耐受，血压低一些，动脉系统就更安全一些，发生ASCVD事件的风险就更低一些。这是很简单的道理。但是请注意，我说的是“在患者能够耐受的前提下”，也就是说，在不发生血压过低导致重要器官灌注不足的情况下尽可能把血压控制得低一些。

血压有两个数值——收缩压和舒张压（当然，还有由这两个数值决定的脉压）。这两个数值谁更重要？从1977年的JNC 1到1988年的JNC 4，美国指南一直将舒张压作为高血压诊断与治疗的主要依据。但从1993年JNC 5开始，收缩压逐渐受到更多关注。2003年JNC 7以后，美国指南更为明确地确立了以收缩压为主的血压管理理念，这一理念迅即被全球所接受。

那么，舒张压还要不要？还需不需要关注？记得十几年前，一些学者曾提出来忽略舒张压，因为过度关注舒张压会影响到医生积极控制收缩压的信心和决心。对于这个观点，我始终不敢苟同。舒张压代表一个心动周期内动脉血流的最低压力，决定着心脑灌注的底线。收缩压过高不好，舒张压过低当然也不好，仅仅关注收缩压或仅仅关注舒张压都是片面的。一种理想的境界是尽量把收缩压控制在较低水平、同时维持舒张压不要过低。这显然是一个矛盾，我们没有办法只降低收缩压而不降低舒张压，在降低收缩压的同时不可避免的引起舒张压同时下降。对于单纯收缩期高血压而言，这是一个必须面对的问题。如果按照加拿大指南的建议，把75岁以上老年人的收缩压降至＜120 mmHg，舒张压会降到什么程度？70？60？甚至更低？这么低的舒张压对健康会有不利影响吗？

每说到此，总有一个绕不过去的坎——J型曲线现象。Franklin等人完成的一项研究表明，在有心血管病史的单纯收缩期高血压患者中，与舒张压70-89mmHg的受试者相比，舒张压＜70mmHg的患者发生心血管事件的风险增高数倍（Hypertension.2015;65:299-305）。这一研究提示，血压水平与不良心血管事件之间存在J型曲线关系。Messerli等曾以INVEST研究中22576例伴有冠心病的高血压患者为基础进行事后分析，结果发现与其他患者相比，舒张压60~70mmHg患者组的主要终点发生率增高了近1倍，舒张压≤60mmHg组的主要终点发生率增高了2倍。根据此研究数据，作者认为血压为112/72mmHg时其心血管风险最低。此前发表的Framingham研究和SHEP研究也证实了J形曲线的存在，提示当舒张压水平低于60mmHg左右时患者心脑血管事件危险性逐渐增加。上述研究均提示，对于已经发生冠心病的患者，舒张压过低可能会增加复发冠状动脉事件的风险。

2019年发表的一项大型研究也有相似发现（原文参见：N Engl JMed 2019;381:243-51. DOI: 10.1056/NEJMoa1803180）。这项针对130万成年人进行研究发现，当舒张压高于88 mmHg或者低于68 mmHg时，发生心脑血管事件的风险均会增高。

近日新发表的一项研究结果再次提醒我们关注舒张压过低的问题（原文参见：JAMA Network Open. 2021;4(2):e2037554）。这项研究以SPRINT和ACCORD研究受试者为基础，分析了将收缩压控制在＜130 mmHg的情况下，舒张压水平与不良心血管事件（心血管死亡、非致死性心梗与非致死性卒中）之间的关系。结果显示，对于心血管高危患者而言，舒张压处于70-80 mmHg之间时发生不良心血管事件的风险最低，舒张压＜60 mmHg时发生不良事件的风险显著增高。

这可咋办？一边倡导强化降压，一边又说J型曲线，难死了！难也没办法，日子还要过，病人还要治，两头都要顾，不能只顾脑袋不顾屁股。面对具体患者，只能因人施策，在舒张压不太低的前提下（至少不应该低于60 mmHg吧），尽量把收缩压降得低一些。如果舒张压实在太低，那就要适度容忍收缩压高一些了，没有万全之策。对于单纯收缩压增高者，要遵循积极而又不失稳妥的原则，小剂量开始用药，缓慢增加药物剂量与药物品种，使其血压逐渐下降并根据患者耐受情况实现分步达标。对于高龄患者特别是衰弱患者尤为如此。中重度高血压患者启动药物治疗后，应在4-8周内逐渐将血压控制在目标值以下。片面追求早期达标、快速达标，有可能因患者不能耐受降压治疗而导致治疗失败。

说了半天等于没说！别怪我，这个问题目前真的无解！