《陈潮祖医案精解》——暴泻

刘某，男，26岁，2004年6月21日初诊。

患者平素脾胃较弱，胃纳不佳，体形偏瘦。昨日外出饮食不洁，又食冰糕生冷而致腹泻，大便如水样，日4〜5次，泻必腹痛。今晨就诊：大便稀薄如水，晨起后已泻下2次，腹痛隐隐，自觉恶心，不欲饮食，口淡无味，舌淡红，苔白厚腻，脉弦滑。

处方一：胃苓汤加减

苍术 20g        厚朴 15g       陈皮 10g

茯苓 20g    炙甘草 10g       桂枝 15g

猪苓 20g        白术 20g       泽泻 30g

柴胡 10g        枳壳 10g       白芍 15g

水煎服，每日1剂，连服3剂

6月24日二诊：自诉服药1剂之后大便次数即减少，腹痛减轻，服药2剂之后腹痛消失，昨日大便1次，但大便仍不成形，口淡无味，纳差，乏力，舌淡红，苔薄白而润，脉滑。

处方二：理苓汤加味

干姜 15g      白术 15g      炙甘草 10g

桂枝 15g      茯苓 20g      生晒参 10g

猪苓 20g      泽泻 30g          葛根 15g

生姜 15g

3剂，水煎服，每日1剂

6月28日三诊：服药后大便恢复正常，每日1次，食欲增进，已不觉乏力，惟仍觉口淡。予附子理中丸服用2个月，并嘱其规律饮食，忌食生冷。

【侍诊心得】 患者泄泻，大便如水，舌苔白厚腻，《素问·阴阳应象大论》曰：“湿胜则濡泄。”此为湿盛之象，其关键在于脾胃功能障碍，故用胃苓汤为主。方中苍术、白术、厚朴以燥湿运脾，茯苓、猪苓、泽泻渗湿利浊，陈皮行气除满，桂枝温阳。本案陈老苍术用量较大，因“苍术治湿，上、中、下皆可用……苍术为足阳明经药”（《丹溪心法》）。患者脾胃不足而肝气乘之，故用柴胡、枳壳、白芍是合用四逆散之意，疏肝理气而止腹痛。

服药3剂之后疗效明显，大便次数减少而腹痛消失，但大便仍然不成形，纳差而乏力，思其脾胃素虚，加之腹泻因食生冷引起，二诊以理中丸易平胃散，温中祛寒，益气健脾，加葛根、生姜以升脾阳，布津液，健脾开胃。三诊时患者腹泻已愈，但考虑患者脾胃阳气不足，嘱其服用附子理中丸2个月以温中健脾，由于“饮食自倍，肠胃乃伤”，自当重视饮食规律，忌食生冷。

腹泻之疾，其病变有两个特点，一是脾胃功能障碍，二是津滞为湿。若饮食过量，或过食肥甘油腻，或误食生冷不洁之物，均可导致脾失健运，水谷精微不能吸收，水湿停聚，水谷混杂而下，发生腹泻。《景岳全书》认为：“凡泄泻之病，多由水谷不分，水谷分则泻止。”因此陈老治疗泻泄一类病证在辨证的基础上常加利水渗湿的方药，若水湿不甚则加白术、泽泻即可，若水湿明显则合五苓散，常可提高疗效。

【按语】 泄泻属脾系常见病，无论寒热，均系脾的运化功能障碍，致津气升降出入失常，治宜以燥湿、芳化、淡渗三类药物为主。燥湿芳化在于恢复脾运，促进大小肠道吸收，出入正常；淡渗利湿在于使其水液下行归肾，“利小便以实大便”，即指此言也。至于用药或兼宣降肺气，或兼温肾化气，或兼疏调肝气者，因其卫气升降出入与肺脾肝三脏有关；水津升降出入，与肺脾肾及肝系少阳三焦有关故也。中医治病，重视五脏间的内在联系，重视人体自身的整体观，可从此案展示出来。

——本文摘自《陈潮祖医案精解》