胃酸分泌抑制药的联合用药！
作者：高丽丽
来源：基层医师公社
H2受体拮抗剂之间有哪些区别，又该如何进行联合用药？我们一起来看看！
H2受体拮抗剂（H2-RA）为胃酸分泌抑制药，主要有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁、罗沙替丁等。临床可用于治疗胃炎、胃溃疡、胃食管反流病、消化性溃疡、消化不良、应激性溃疡等疾病。
1
常见H2受体拮抗剂之间的区别
H2-RA中西咪替丁为第一代药物，雷尼替丁为第二代药物，法莫替丁、尼扎替丁、罗沙替丁为第三代药物，以下为这几种药物的对比。
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西咪替丁 |
雷尼替丁 |
法莫替丁 |
尼扎替丁 |
罗沙替丁 |
|
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分代 |
第一代 |
第二代 |
第三代 |
第三代 |
第三代 |
|
化学结构 |
咪唑类 |
呋喃类 |
胍基噻唑类 |
氨基甲基噻唑类 |
哌啶甲苯类 |
|
生物利用度 |
60-70% |
50-60% |
43% |
90% |
85% |
|
达峰时间 |
0.75-1.5h |
1-2h |
1-3.5h |
1-3h |
1-3h |
|
半衰期 |
2h |
2-3h |
2.5-4h |
2h |
4h |
|
维持时间 |
4h |
8-12h |
12h |
8h |
8-12h |
|
相对抑酸强度 |
1 |
5 |
40 |
5 |
6 |
|
抑制肝药酶 |
+ |
± |
- |
- |
- |
|
抗雄性激素 |
有 |
无 |
无 |
无 |
无 |
①法莫替丁：长效、强效，药效为西咪替丁的20倍，为雷尼替丁的7.5倍。
②西咪替丁：有抗雄性激素作用，有肝药酶抑制作用。
2
H2受体拮抗剂的联合用药
①联合质子泵抑制剂（PPI）
胃酸分泌受到神经（ACh）、旁分泌（组胺）、内分泌（促胃液素）的共同调节，ACh和促胃液素可直接兴奋壁细胞与间接刺激胃酸分泌。
H2受体拮抗剂（H2-RA）可阻断胃壁细胞H2受体，对抗组胺及部分对抗ACh和促胃液素引起的胃酸分泌，抑制基础胃酸、夜间和各种刺激如食物、胃泌素、高血糖、迷走神经兴奋等诱发的胃酸分泌，尤其能有效抑制夜间基础胃酸分泌。
在常规剂量PPI基础上， 睡前加用H2受体拮抗剂能改善部分难治性胃食管反流或夜间酸反流的症状，因H2-RA控制夜间酸分泌作用较强。一般在H2-RA治疗3天内即可产生耐受性，是因胃酸分泌抑制药引起的胃内酸度的降低会刺激促胃液素分泌，形成高促胃液素血症，其刺激胃黏膜中的肠嗜铬样细胞（ECL细胞）释放组胺，竞争性减弱H2-RA的抑酸作用。
②联合促胃动力药
胃食管反流性咳嗽（GERC）是因胃酸和其他胃内容物反流入食道，致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食管反流病的一种特殊类型。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状，但也有不少患者以咳嗽为唯一的临床表现。弱酸或弱碱等异常非酸反流（如胆汁反流）也与部分GERC的发生有关。
大部分GERC者有 食管运动功能障碍，可在抑酸药如H2受体拮抗剂（H2-RA）的基础上联用促胃动力药如多潘立酮、莫沙必利、伊托必利等，促动力药还可 防止或减少胆汁反流。因H2-RA 影响胃内pH而影响促胃动力药的吸收，促胃动力药可促进胃排空而影响H2-RA吸收，两者联用时需间隔一定时间。
促胃动力药的区别
|
甲氧氯普胺 |
多潘立酮 |
西沙必利 |
莫沙必利 |
伊托必利 |
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作用机制 |
拮抗D2受体、激动5-HT4受体、拮抗5-HT3受体 |
拮抗外周D2受体 |
激动5-HT4受体 |
激动5-HT4受体 |
拮抗D2受体、抑制胆碱酯酶 |
|
作用部位 |
上消化道为主 |
上消化道为主 |
全消化道 |
上消化道为主 |
上消化道为主 |
|
血浓达峰时间 |
0.5-1h |
0.5h |
1-2h |
0.8h |
0.5h |
|
半衰期 |
2-4h |
7-8h |
7-10h |
2h |
6h |
|
止吐作用 |
有 |
有 |
无 |
无 |
有 |
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主要不良反应 |
锥体外系反应 |
催乳素作用 |
室性心律失常 |
胃肠道反应 |
胃肠道反应 |
注：多巴胺D2受体拮抗作用可致锥体外系反应和催乳素分泌增多的副作用，易透过血脑屏障的药物如甲氧氯普胺易引起锥体外系反应，也致催乳素分泌增多；多潘立酮不易透过血脑屏障，对脑内多巴胺受体几乎无拮抗作用，不易致锥体外系反应，但仍可在一些缺乏血脑屏障保护的中枢部位如CTZ（止吐作用）、垂体前叶（释放催乳素）产生效应，进而引起催乳素的过度分泌。II单纯的5-HT4受体激动药只有胃肠促动力作用，多巴胺D2受体拮抗药一般兼有止吐和胃肠促动力作用。
③联合H1受体拮抗剂
人体皮肤血管周围有H1和H2组胺受体，H2受体拮抗剂（H2-RA）联合H1受体拮抗剂可双重阻断组胺的释放，临床可 用于治疗顽固性荨麻疹、湿疹等。
3
H2受体拮抗剂的使用注意
①西咪替丁分子中有咪唑环结构，咪唑环与肝药酶有较强的亲和力，因此西咪替丁对肝药酶有较强的抑制作用， 可显著降低环孢素、茶碱、阿司匹林、华法林、卡马西平、地高辛、阿片类镇痛药、苯二氮䓬类药等在体内的消除速度。
②H2受体拮抗剂（H2-RA） 不宜与口服铁剂联用。因酸性环境有利于无机铁的溶解，有助于吸收。
③ 青霉素皮试前应停用H2受体拮抗剂（H2-RA）至少48h。
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