伤寒论学习：54条-56条

伤寒论学习小组讨论记录

主持人：林佳明老师

林佳明，各位同道，又到了我们周二的时间了

林佳明，54、病人藏无他病，时发热、自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。

这条首先注意两个点，藏无他病，时

排除脏无他病，才属于卫气不和。

林利城，发热汗出呈间歇性发作，这是因为表邪已经衰退，营卫似和非和。发热汗出之时，是邪气发作，营卫自然不和。发作过后，是邪气衰退，营卫暂时又处于调和状态。

林佳明，在发热汗出发作之前服用桂枝汤，使其在邪气正在发作之时到达病所。

林利城，服法也是个重点。

林佳明，有点像治疗发作性疾病，提前给药，天，时，人，病合一。

丁国才，53条文说的是营卫不和证。营内卫外，两者相附而行。营自行脉中，卫自行于脉外，卫得有营才能固于外，营由于卫外而内守。故卫气虚弱，则表虚不能固涩营阴，故汗出。所以治疗应该调和营卫，营卫和汗着止。古书又曰“阴加于阳谓之汗”。因汗血同源，夺汗者亡血。方中芍药与桂枝等用，芍药养血敛阴，桂枝得芍药，使得汗出有源，芍药得桂枝，滋而能化，体现营卫同治。

林利城，发作性疾病都是提倡这么服药的，若正当发作之际，或刚发作之后服用，则会错过其发挥药力的时机，从而达不到治疗目的。

林佳明，@钦州–林利城 是的，调经，也有这个思路，调月经，临床注意掌握处方用药的技巧。与53结合起来，强调的是卫气不和是营卫不调的重要因素。

高一萍，卫者，卫外而为固，功在司开合，司开合贵在有度！

肖春宏，哈哈……有智慧，高！在发作前服药！

梁天，我对54条的理解

脏无他病，也未提示有太阳中风或是太阳伤寒，单纯时有发热、汗出。我们都知道，阴不制阳则发热，阴加于阳谓之汗。这里提示的是卫气不和，营卫失调。治疗上选用桂枝汤调和营卫则愈。

高一萍，‘先其时‘不是‘发热汗出’之先，而是‘发热汗出’已露端倪之际，其时径先发汗。含有急汗之意，可谓仲景‘急汗之法’。

林佳明，55、伤寒，脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。这条与前面几条一起读。

林利城，伤寒脉浮紧，当用麻黄汤发汗，若不用汗法，阳郁太过，迫血妄行，可致鼻衄，若衄出而愈，则表邪亦解，但也有衄出而表邪未解者，则仍需用麻黄汤发汗。

林佳明，伤寒衄后表邪不解的情况，还可用麻黄汤发汗。

高一萍，衄属于阳气郁闭过重，但阳气郁闭过重则不一定衄

梁天，我对第55条理解

结合第47条“太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈”，太阳病阳气内盛，不能宣发于外，衄，邪气有道可出，则愈，若不发汗，内盛渐长，久则衄也。这里的致衄也不是必然结果，只是其中发展的路径，治法当然还是用发汗解表的麻黄汤。

林佳明，@钦州高一萍 对的，所以表没解，还需要麻黄汤。

符英，太阳病不发汗则表邪不解，衄是邪的一个出路，与之前讨论过的47有同样的意思。

林佳明，出血不多，邪热并没有得到根本的解决，证没有变，治就不能变，用麻黄汤发汗。

高一萍，衄而不解，如同服麻、桂不解一样，都是必然中的偶然。衄而不解，不能从衄血的多少来理解。

肖春宏，衄而不解，说明邪气重。如果邪气轻就解了，所以还要发汗。病有轻重之分嘛。

高一萍，虽‘汗血同源’，衄而解有似针刺出血而解，重在调节和宣泄
林佳明，只是说明表还没有解，即使阳郁重，损伤络脉。

高一萍，衄而不解，受病机、病情等诸多因素影响。

林佳明，56、伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤，其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗；若头痛者，必衄，宜桂枝汤。

56讲的表里的论治。

小便清是辩证的眼目。

林利城，伤寒，不大便六七日，头痛发热，可能是传入阳明，这个条文就是教我们怎么分辨是否邪热入阳明，关键在辨小便，小便黄者，则是热在里，应当用承气汤下之，小便清者，是邪气未往里传，仍在表也，应当发汗，宜桂枝汤，头痛而衄者，考虑是邪热上迫而致。

林佳明，头痛有热，应属于太阳表证，用桂枝汤，不大便六七日，应属于阳明，治疗用承气汤。

符英，56条伤寒不大便，我推测是太阳阳明同病，头痛可以是太阳经头痛，可以是阳明经头痛，小便清长推测病未入里，我觉得是邪未入里，没有影响津液，所以小便清长，是津液未伤的一个表现。

高一萍，头痛有热，可见于太阳表证，又可见于阳明里证，小便清，不是仅见于用承气汤之后，而是早见于用承气汤之前。

梁天，我对第56条的理解

这里说的是太阳与阳明合病。大便六七日不通，阳明里热内盛，浊气上升，上扰清窍，则发头痛，当然这里面太阳病也会引起头痛，这里还是以标实为主，先以承气汤泻下。关于小便颜色，热者多为黄，小便清多属表证、虚寒症，也可见于消渴症。

小便清，病仍在表，以太阳伤寒为主，故治以桂枝汤汗出则解。

若头痛，太阳经邪不解，头痛日久，阳郁过甚，衄也，仍需桂枝汤发汗。
林佳明，小便清是重点，如阳明里热，小便黄赤，太阳表热，清长，在小便清前提下，兼有不大便的阳明里实，也要先解表。

高一萍，不大便六七日，头痛有热，与‘小便清’并见，属于表兼里实，故用承气汤属于误治。

林佳明，是的，辨别表里的先治后治的关键。

肖春宏，不大便，是因为肺气不肃降，那么小便也会有变化。肺气不肃降，不仅影响大便传导，还会影响其它方面。肺肃降作用面很大的。

林佳明，反复强调变法的思维

高一萍，仲师说：宜桂枝汤，是伤寒误用承气汤妄下之后，不论原先用麻黄汤证还是桂枝汤证，因已用过下法，正气受损，按理不得再用麻黄汤，而只能用桂枝汤。

林佳明，我觉得还是需要根据患者的体质，临床表现，来断定桂枝或麻黄。

肖春宏，@钦州高一萍 高老师，若头痛者，必衄是对本证预后的判断。为什么？

高一萍，本条可能是一个医案，是对‘伤寒不大便六七日，头痛有热，小便清’这样一个病证治疗过程的记录。其中有误治，有‘观其脉症’，有‘知犯何逆’，有“随证治之”，同时有对本证预后的判断。仅供参考。

@上海—肖春宏 本证虽不大便六七日，但无所苦，而以头痛  症状为突出，此属阳气郁闭过重，邪热冲逆而有可能鼻衄。

陈小芳，昨晚值夜班很遗憾错过了经典的学习。今细细拜读各路火花碰撞好不过瘾！以下是我原先准备好的条文理解，多有不对请指正。

54条，是“脏无他病”的前提下，出现的发热、汗出等卫表不固症候，予桂枝汤固护卫气。这里提到一个“先其时”，指的是在病家发热自汗前发汗就会痊愈。为什么要发热自汗前呢？因为发汗的机理是要鼓动阳气，然后阴液在阳气的鼓动下才能出汗，这个过程是要阳气的推动。在其内耗阳气前就驱邪外出，以致荣卫和，无自汗。

55条，本条文和47条“太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈”相联系，两条都提到太阳病与鼻衄的关系。脉浮紧、身无汗可辨为“太阳伤寒”。“因致衄”：因太阳证导致的鼻衄。要治疗鼻衄，总的还是要驱除郁闭的表邪为法，选峻汗的麻黄汤。

56条，有便秘、头痛、身热，说明太阳已经传阳明了，便秘、身热知并在阳明，头痛知仍有太阳，属“太阳阳明合病”。今先解阳明，与承气汤通腑泄热。若小便清，说明病未入阳明，仍在太阳，以汗解。“若头痛者，必衄”。头痛，说明表邪未解，经气不利而发头痛，发为上则为鼻衄。

感谢各位同道的精彩分享

为生民立性命，为往圣继绝学。

⊙注：本文内容仅为普及中医常识，不做为处方，如有需要请在医生的指导下服用。