经方柴胡剂治疗咳嗽举隅
武汉市洪山区中医医院 丁红平
据笔者临床所见，咳嗽见半表半里证较多。往往是因患者正气不足，外邪传入半表半里，郁而化热，郁热犯肺，肺气上逆，引发咳嗽。此类咳嗽的特点是多呈阵发性呛咳，可伴有口苦、咽干、脉弦、遇冷热均咳、咳引两胁痛、手足两凉等症，可选用小柴胡汤、四逆散或柴胡桂枝干姜汤等方治疗。但咳嗽单见半表半里证较少，多是与其它经病的合病或并病。如太阳少阳同病、少阳阳明同病、三阳同病、少阳太阴同病、厥阴太阴同病等。因此，临床治疗多是柴胡剂联用其他方剂，或者化裁加减。下面列举经方柴胡剂治疗急性咳嗽验案4则。
案一
D某，女，4岁，2016-10-15初诊。主诉：干咳1天。昨日下午2时左右无明显诱因下突发干咳，呈持续性频繁咳嗽，白天几乎每3、4秒咳嗽一次。至儿童医院行血常规、C反应蛋白、胸部CT检查，均无明显异常。
考虑为过敏性咳嗽，经雾化治疗4次及静滴克林霉素治疗1次，未见咳嗽减轻。刻诊见：持续咳嗽，无痰，无喘息，饮水较多，无鼻塞、流涕、发热、恶寒等症，汗出无异常，手足温，纳可，二便调。
查体：神清，精神尚可，咽无充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。舌红，苔薄白，脉弦。
分析：患儿突发持续性干咳，收集四诊信息后辨析发现，病情不涉及表证。因此，重点考虑半表半里证与里证。其饮水多，舌红，辨为阳明里热。里热犯肺可致干咳，但这种咳嗽不应当是持续不止的，应该有邪入半表半里的因素。其脉弦，手足亦温，明示少阳郁热。此外，亦未见痰湿、食积等病理因素。综合考虑，辨为少阳阳明合病，予小柴胡汤加生石膏治疗，加入桔梗利咽喉。
处方：小柴胡汤加桔梗、生石膏。
每次剂量：小柴胡颗粒半包（中成药）+桔梗5g、生石膏10g（中药配方颗粒）。每日3次，冲服。
反馈：患儿服药1次，干咳顿减。服药4次，咳嗽消失。
案二
H某，男，63岁，2018-1-23初诊。主诉：咳嗽、咳痰5天。刻诊见：间断咳嗽，有白浓痰，口渴欲饮，咽干，无鼻塞、流涕、口苦、胸闷、心悸等症，纳可，大便略干，每日1次，夜尿1次，平时畏热。
查体；神清，精神尚可，形体壮实，咽稍充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。舌略红，苔黄腻，脉弦略滑。
有2型糖尿病史，现用胰岛素治疗，血糖控制尚可。
分析：患者咽干，脉弦，辨为少阳病。其口渴欲饮，平时畏热，大便略干，脉滑，辨为阳明里热。综合考虑，系少阳阳明合病，予以小柴胡汤加生石膏、瓜蒌仁治疗。咳嗽，有白浓痰，口渴欲饮，脉滑，考虑痰热蕴肺，加入杏仁、桔梗、薏苡仁降气止咳、清热排痰。
处方：北柴胡18g，黄芩10g，清半夏12g，炙甘草6g，大枣10g，生姜12g，党参10g，生石膏30g，杏仁10g，瓜蒌仁10g，桔梗10g，生苡仁20g，颗粒剂6剂。每日1剂，分2次温服。
反馈：服完6剂，咳嗽、咳痰已，口渴减轻，大便调。
案三
X某，男，7岁半，2019-01-27就诊。主诉：咳嗽10天。口服抗菌药及化痰药治疗1周，咳嗽仅略有好转。因要回老家过春节，家长希望能够及时治愈。刻诊见：咳嗽，有痰，难以咳出，流浅黄色浓鼻涕，纳差，大便每日1次，精神一般，手足凉。
查体：无发热，咽部充血，双扁桃体2度肿大，可见脓点，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。舌红，苔中根白腻，脉细。
辅检：27/01血常规示白细胞12.45X109/L，中性粒细胞百分比77.60%。
分析：患儿咽部充血，扁桃体肿大，纳差，手足凉，脉细，考虑为半表半里的厥阴病，予小柴胡汤去生姜加干姜治疗。其流浓涕，咽部充血，双扁桃体肿大，有脓点，提示邪热偏重，故予连翘、蒲公英、薏苡仁清热利咽、消肿排脓。其咳嗽，有痰，难以咳出，考虑痰热证，予以小陷胸汤加竹茹清热化痰。
处方：小柴胡汤去黄芩合小陷胸汤加味。
北柴胡12g，黄连6g，清半夏12g，炙甘草6g，党参10g，大枣10g，干姜6g，瓜蒌10g，竹茹10g，连翘10g，蒲公英15g，薏苡仁20g，颗粒剂5剂。先前每剂药服用1天半，连服3剂，以后两天服用1剂。
反馈：服完不再咳嗽，咽无充血，双扁桃体1度肿大，未见化脓。复查血常规无明显异常。
案四
J某，女，55岁，2019年3月27日初诊。主诉：咳嗽10天。服用头孢菌素类药、阿奇霉素治疗1周，未见好转。刻诊：咳嗽，咳甚时遗尿，口略干，咽干，咽痛，咽痒，咽中有痰，双侧胁肋部不适，二便调。
有肩周炎病史，表现为右侧肩关节上举受限、疼痛，其疼痛与天气变化无关。
查体：神清，咽无充血，扁桃体炎无肿大，双肺呼吸音略粗，未闻及干湿啰音，双侧胁下按压有不适感。舌淡苔白，脉细弦。
辅检：3月27日血常规及胸部X线检查均未见明显异常。
分析：患者咽干，咽痛，双侧胁下不适，脉弦，考虑为少阳病之四逆散加桔梗证。其右侧肩关节上举时疼痛，考虑为芍药甘草汤证。其咳嗽，咽中有痰，舌淡苔白，辨为太阴病夹痰饮，系半夏厚朴汤证。
处方：四逆散合半夏厚朴汤加减。
北柴胡15g，炒枳实10g，炒白芍20g，炙甘草10g，清半夏15g，茯苓15g，厚朴10g，苏子10g，生姜10g，桔梗10g，蜜枇杷叶15g，5剂。每日1剂，水煎服。
反馈：服完5剂，咳嗽、咽部不适症状消失。
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