伤寒论学习：239条-242条
钦中医经方学社讨论记录
讨论内容
时间：
2018年05月22日20:00-21：00
参与者：
林佳明老师、高一萍老师、林利城老师、刘敏、陈小芳、陈青、许永芳、覃秋玲、曹丽君及诸位同仁（不一一列举）
讨论伤寒条文：239条、240条、241条、242条
精彩发言
各位老师、同仁们：
《伤寒论》是一部经典，几千年来塑造了无数名医。书中每一条文、每个方子都意义深远，深入地理解它，都能指导我们临床实践，让我们在临床中能够如鱼得水。为了提高自己的医学水平、造福百姓这一共同目标，今晚我们再次聚在一起，共同探讨书中的每一个条文，以期获得仲师的真传。
我们逐条讨论，先讨论 239条，请大家踊跃发表自己的见解。
庞冠松:239．病人不大便五六日，绕脐痛、烦躁、发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。
陈青:239病人不大便五六日，燥屎内结，阻于肠中而生热，热起则烦躁，欲将燥屎向下推动，则围绕肚脐而作痛，肠道不蠕动时，燥屎安于肠中，则不痛，故曰“发作有时”，当以大承气汤攻之。
许永方:病人五六日未解大便，出现围绕肚脐周围疼痛，烦躁，发作有时者，此为有燥屎结于肠中，可用承气汤类攻下。
曹丽君:239条，病人不大便五六日，是邪热入里，归于阳明。然而燥屎形成与否，不可仅凭不大便与日数，还应结合全部病情来辨析，今绕脐痛，是肠胃干燥，宿垢与燥热相合，结为燥屎，阻塞肠道，气滞不通所致。
陈小芳:239条，阳明实热所致便秘，不通则痛。
林佳明:239:阳明病，燥屎内结，热扰心烦，胃肠津液内竭，不大便，为实热所致。大承气汤下之。
庞冠松:病人五六日不解大便，绕脐周围痛，烦躁，时休时作，这是阳明里证，津液亏失，故大便结。
林利诚:病人五六天未解大便，出现脐周疼痛，这是燥屎内结，腑气不通，不通则痛。伴有烦躁，是阳明内热的表现，发作有时，是因为肠道在用力排出燥屎的时候，燥屎摩擦肠道而出现的疼痛。
肖春宏:“发作有时”是关健，从来都不痛，说明正气太虚，恐怕不能用俊下之大承气汤了。
庞冠松:240．病人烦热，汗出则解；又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。
许永方:病人烦热，汗出则烦热解，但不久又如疟状，日晡所发热，热属阳明。若其脉沉实，病已却属阳明，宜大承气汤下之；若汗出，兼脉浮虚则为发热汗出的桂枝汤证，宜以桂枝汤发汗。
陈青:240病人烦热，结合“汗出则解”，烦热汗出病虽解，但像发疟疾一样，日普所发潮热，为病转属阳明。若脉沉实而有力，为由表传里，应以大承气汤下之；若脉浮虚，为表不解，与桂枝汤，“时发热，自汗出”。
林佳明:240:根据脉证，汗出来辨别太阳，阳明，不同的情况观其脉证，随证处之。
林利诚:病人心烦发热，发汗后症状已解，但是像疟疾一样，每天在日晡所时定时发热。日晡所时为阳明所主，辨证应属于阳明病。但是桂枝汤证也有定时发热汗出的情况，所以需要通过脉象辨别是阳明实证还是桂枝汤证。脉实而有力属阳明实证，适宜攻下治疗，可选择大承气汤。脉浮主表证，虚而无力主表虚，适宜发汗解表，可选择桂枝汤。
庞冠松:此条主要讲述阳明病与太阳病的区别与治疗。发热，汗出而解，发复如疟状，热于日将暮则定时发。而主要的鉴别为脉象，实脉为胃家阳明症，而浮虚脉则为太阳荣卫不调于外。里实者宜大承气汤，荣卫不调者宜桂枝汤。
肖春宏:日晡，是一天中温度最高、阳气最旺的时段，人体的阳气也是最高涨的时段，故而能够与邪气相争，尤其是发热性疾病，在这个时段发热就更为明显，被称作“日晡所潮热”。
人与四时应，就是人体阳气变化与四时同步。一日也可分为“四时”。日晡，不是一句无关紧要的话，伤寒论无废话。
曹丽君:如疟状，《伤寒论》有3条，23，25，240条，指发热恶寒呈阵发性，并非如疟疾的发热与恶寒交替出现。
庞冠松:241．大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。
林利诚:阳明病，重剂攻下之后，仍然六七天未解大便，烦躁，腹部胀满疼痛，说明在里仍有燥屎。出现这种情况的原因是，攻下之前胃肠里就有宿食停聚了，攻下之后，虽然部分燥屎已出，但津液已伤，宿食受阳明邪热燔灼，成为新的燥屎，仍属于阳明腑实证，适宜选择大承气汤再次攻下。
陈青:241大下之后理应腹中畅快，而反而满痛，烦躁，为实，有燥屎，因其人饮食不节，本有宿食，六七日后，胃中宿食移于肠腑，而为新的燥屎，去病务尽，仍当以大承气汤下之。
曹丽君:241条，今大下后六七曰又不大便，证见烦不解，腹满痛，是下后邪热未尽，津液未复，则六七曰所进食物，变为宿食，又与燥热相合而为燥屎，仍宜用大承气汤以泻热通腑，下其燥屎。
庞冠松:241大下后，就是用了承气汤后，烦躁还没解，今反而腹胀且疼痛，则有燥尿。这是因为其本身有宿食，食积，下过一次没彻底解决，经过了六七日没下彻的宿食又与燥热相结，大便又不通了，不通则燥，燥则烦胀痛。治疗上还得续续予大承气汤功下。
许永方:病经过大下后，攻邪未尽，又六七日不大便，烦未解，腹满痛者为邪热与燥屎相结。其所以大下后还有燥屎者，因其人本有宿食下而未尽也，宜大承气汤。
林佳明:241:宿食燥屎内结，里实热以成，可下，大承气汤。
庞冠松:242．病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。
许永方:病人小便不利短少，当大便溏泄，里热壅盛，边结边流，致大便乍难乍易，虽时有微热并非蒸蒸潮热，但其人喘冒不能卧，此为里热上迫所致，因断言此有燥屎也，宜大承气汤下之。
曹丽君:242条，阳明腑实，一般是小便数，大便硬，亦有腑热结实，损伤津液，二便皆不通利，今阳明腑实，燥屎内话，故大便乍难，又因小便不利，是津液未至枯竭程度，一部分津液流于肠中，所以燥尸米虽结，有时又呈现出大便乍易。时有微热，喘冒不能卧者，均是邪热深伏于里而不发泄于外，燥屎阻结于中而又攻冲于上所致，用大承气汤以泻热去实。
陈青:242病人小便不利，水走肠间，多为下利便溏，而大便不稀反时难时易，有燥屎则大便可硬，水在肠中则大便可稀，为有燥屎之明证，喘冒不能卧，说明内热不现于外而上攻特甚，不可轻视，宜大承气汤。
林佳明:二便不通利，喘冒不得卧，为阳明内热，下通则和，腑通而安。
庞冠松:小便不利是因为燥热伤了津液，津液少了大便就乍难乍易，燥热凝结于内，阻塞不通，腑气不利，肺气不能宣降，燥热上升，故见微热，喘不能卧。这都是因为有燥屎引起的，治疗上还得用大承气不功下。
林利诚:病人小便不利，在此是由于阳明燥热伤津所致，大便当难，而时而容易，考虑是燥屎内结未到严重的程度，所以有时腑气通畅，大便得下，微热，是阳明之热，喘冒是阳明邪热上攻所致，站立时，燥屎有下坠之势，腑气下通，可缓解阻滞之腑气，平卧时，燥屎停滞，腑气不通之势更重，腹满腹痛更甚，故不能平卧，燥屎在里，当宜大承气汤攻下。
庞冠松:那今天的讨论到这里就告一段落了，非常感谢各位老师、同仁的踊跃发言，我们期待下一次的讨论，也期待有更多的老师无私分享自己的知识（中医、养生、传统文化），生活因为分享而美好。谢谢大家！