最新指南：EULAR更新了类风湿关节炎（RA）管理指南

近期，EULAR更新了药物治疗类风湿关节炎（RA）管理指南（2019版），这是对2016版EULAR指南的更新，包括几种获批新药的长期安全性和有效性数据，实际上大多数建议仍然没有改变。

风湿领域权威杂志Nature Reviews Rheumatology（影响因子IF：18.545）上的一篇评论文章，报道了这项重要的更新。

Onuora S. Nat Rev Rheumatol. 2020 Jan 30

指南第一作者Josef Smolen教授说，如果去看看10年前EULAR第一次发布的指南，以及2013年和2016年的更新的建议，人们可以看到，证据和专家意见的结合指南建议经受住了时间的考验。

在最新的更新中，这是基于系统的文献回顾和来自各地专家的意见，治疗的目标仍然是持续缓解(根据ACR-EULAR的定义)或低疾病活动。对于大多数RA患者来说，这一目标是可以实现的，但可能需要反复使用多种不同的药物。此外，虽然指南对达到持续缓解的患者提供了减少用药的指导，但我们也认识到许多患者需要终生治疗。

这些建议提供了一个循序渐进的治疗策略，Smolen教授强调，该流程将治疗级联分为三个阶段:初始治疗、甲氨蝶呤加糖皮质激素治疗失败、首次生物或靶向合成DMARD治疗失败。

最初的DMARD策略仍然是甲氨蝶呤加糖皮质激素。

如果治疗目标未达到且存在不良预后因素，则应添加生物或靶向合成DMARD；与之前的更新(更倾向于生物合成DMARD而不是靶向合成DMARD)不同的是，考虑到JAK抑制剂的有效性和安全性的证据，这两种DMARD都没有被优先考虑。

这项最新指南中，工作组就5项主要原则和12项建议达成了一致，小编带您一睹为快。

2019年更新的EULAR类风湿关节炎（RA）管理建议

	总原则	LoE 证据 等级	SoR 推荐 强度	LoA 一致性 程度
A	RA患者的治疗应该以最好的照顾（best care）为目标，必须由患者和风湿病学家共同决策。	n.a.	n.a.	9.7
B	基于疾病活动度、安全性问题和其他患者因素，如合并疾病和结构损伤的进展，制订治疗决策。	n.a.	n.a.	9.8
C	风湿病学家是主要治疗类风湿关节炎的专家。	n.a.	n.a.	9.9
D	患者需要获得具有不同作用模式的多种药物以解决RA的异质性；他们可能需要终生多次连续的治疗。	n.a.	n.a.	9.9
E	RA的个人、医疗和社会成本都很高，风湿科医生在治疗时应考虑所有这些因素。	n.a.	n.a.	9.4
	推荐指南
1	RA一旦确诊，应尽快开始DMARDs治疗。	1a	A	9.8
2	每个患者都应以达到持续缓解或低疾病活动度作为治疗目标。	1a	A	9.7
3	对于疾病活动性的患者应密切监测其病情（每1-3个月）；治疗开始后最多3个月疾病无改善或6个月未达标，应调整治疗方案。	2b	B	9.3
4	甲氨蝶呤应作为第一治疗策略的一部分。	1a	A	9.4
5	对于MTX禁忌症(或早期不耐受)患者，应将来氟米特或柳氮磺胺嘧啶作为(第一)治疗策略的一部分。	1a	A	9.0
6	在启动或更换csDMARDs时，应考虑使用不同剂量方案和给药途径的短期糖皮质激素，但应在临床可行的情况下尽快减少使用。	1a	A	8.9
7	如果使用第一个csDMARD策略没有达到治疗目标，在无不良预后因素的情况下，应考虑其他csDMARD。	5	D	8.4
8	如果使用第一个csDMARD策略没有达到治疗目标，当存在不良预后因素时，应该添加bDMARD或tsDMARD。	1a	A	9.3
9	bDMARDs和tsDMARDs应与一种csDMARDs联合使用；对于无法联合使用csDMARDs的患者，IL-6抑制剂和tsDMARDs与其他bDMARDs相比，可能有一定优势。	1a	A	8.9
10	如果一种bDMARD#或tsDMARD##治疗失败，应考虑另外一种bDMARD或tsDMARD治疗； 如果是一种TNF抑制剂治疗失败，患者可以使用其他作用机制的药物或另外一种TNF抑制剂。	#1b ##5	A D	8.9
11	如果患者糖皮质激素逐渐减少后病情持续缓解，可以考虑逐渐减少bDMARDs或tsDMARDs，特别是联合应用csDMARD时。	1b	A	9.2
12	如果患者持续缓解，可以考虑逐渐减少csDMARD。	2b	B	9.0

注：红色标注为新指南更新的地方

2019年更新的EULAR类风湿关节炎（RA）管理诊疗流程

Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis. 2020 Jan 22