乳腺癌新辅助化疗后的病理评估系统

新辅助治疗是乳腺癌整体治疗的重要部分，目的在于对某些局部晚期乳腺癌患者采用全身治疗，使肿瘤体积缩小、分期降低，从而使不可手术的乳腺癌患者获得手术治疗的机会，或是让原本不适合保乳手术的患者获得保乳机会。新辅助治疗包括新辅助化疗、新辅助内分泌治疗和靶向治疗，以新辅助化疗应用最为广泛。新辅助化疗于术前进行，可直接观察化疗后肿瘤的变化。对新辅助化疗后乳腺标本的病理评估非常重要，可借此判断疗效，并预测患者的预后

1．病理完全缓解(pathologic complete response, pCR)的定义：

在各文献和临床试验中，有关pCR的定义并不统一，主要差异在于是否评估淋巴结以及是否允许存在导管原位癌成分。本文建议在评估新辅助化疗疗效时，兼顾原发灶和淋巴结。由于多项研究显示仅存在导管原位癌的患者新辅助化疗后预后较好，本建议将乳腺原发灶无浸润性癌且区域淋巴结阴性定义为pCR。镜下瘤床内癌细胞由增生的纤维组织取代，癌细胞消失，较多炎细胞浸润，并见泡沫状细胞。

2. 新辅助治疗后部分缓解

判断癌细胞的数量和是否有化疗改变要与化疗前改变相比较而定。部分缓解是指在瘤床内见到残存癌，临床触诊肿块较化疗前 体积缩小。与化疗前比较，癌细胞数量明显减少，呈单个、条索状或巢状细胞团广泛散在于纤维间之内。有些残存的癌细胞呈合体状细胞形态。变性核固缩的癌细胞，行CK、P120、E-cad免疫组化染色仍阳性，ER阴性。

3.   新辅助治疗后未缓解

包括稳定和进展两种情况，稳定是指瘤细胞表现为胞质嗜酸性增强且出现胞质内空泡，细胞核增大，出现空泡状染色质。在一些病例，残留癌细胞形态学类似组织细胞，行免疫组化CK（瘤细胞阳性）和CD68(组织细胞阳性）易于鉴别。可见多核细胞，总体上癌细胞数量无明显减少。进展是指癌细胞对化疗不但没有疗效作用，相反癌细胞生长活跃，异型性更重，且出现较多核分裂。

4.化疗疗效的病理评估系统：

虽然评估新辅助化疗后病理学反应的标准各不相同，但大部分研究发现新辅助化疗后病理反应的程度与患者的预后密切相关。因此，准确评估新辅助化疗后的病理反应并予以报告非常重要。WHO乳腺肿瘤病理学和遗传学分类(2012版)列举了8个评估系统，但未作明确推荐。目前常用的新辅助化疗病理评估系统包括Miller–Payne(MP)系统、RCB(Residual Cancer Burden，残余肿瘤负荷)评估系统、Chevallier系统、Sataloff系统等。这些评估系统大多将化疗后反应分为pCR和非pCR两大类；而对于非pCR的患者，不同的评估系统按缓解程度进一步分类。上述评估系统各有优缺点，国内病理界常用MP系统，该系统将化疗前的粗针穿刺标本与化疗后的手术标本进行比较，主要针对新辅助化疗后残余肿瘤的细胞丰富程度进行评估，共分为5级。其中1级(G1)浸润癌细胞无改变或仅个别癌细胞发生改变，癌细胞数量总体未减少；2级(G2)浸润癌细胞轻度减少，但总数量仍高，癌细胞减少不超过30%；3级(G3)浸润癌细胞减少介于30%～90%；4级(G4)浸润癌细胞显著减少超过90%，仅残存散在的小簇状癌细胞或单个癌细胞；5级(G5)原肿瘤瘤床部位已无浸润癌细胞，但可存在导管原位癌。MP系统虽然应用广泛，但也有其不足之处。如该系统仅评估乳腺原发灶而不评估腋窝淋巴结；当化疗后肿瘤细胞密度不均一时，该分级系统的应用有一定困难。此外粗针穿刺标本由于取材有限，其中的细胞丰富程度有时并不能代表整个肿瘤的细胞密度。