《伤寒论》反治法应用举隅

原创 赖海标 赖海标经方医学工作室 1周前

《伤寒论》反治法应用举隅

赖海标

中医的治疗方法，从是否顺应病性角度，可分为正治法和反治法，最早出自《黄帝内经·素问》，《素问·至真要大论》说：“寒者热之，热者寒之，温者清之，清者温之，散者收之，抑者散之，燥者润之，急者缓之，坚者软之，脆者坚之，衰者补之，强者泻之。”以上均属正治法。一般来说，病情较轻，病性较单纯的，治疗多用正治法，如外感寒邪而感冒者，病性属寒，治疗用辛温的麻黄汤解表发汗；或者阳明腑实而便秘者，病性属热，治疗用苦寒的大承气汤泄热通便，均是正治法的常见用法。

《素问·至真要大论》还说：“微者逆之，甚者从之”、“逆者正治，从者反治”。病情较轻较单纯的，可用对抗病性的方法治疗，即“逆治”，又称为正治。病情较重较复杂的，可用顺从表面病性的方法治疗，即“从治”，又称反治。反治法一般多属病情发展比较复杂，病势危重，临床表现出现假象，表里或上下不一致时，方才使用反治法。

反治法包括有：热因热用、寒因寒用、塞因塞用、通因通用。热因热用，是以热治热，用于寒极反见热象，为真寒假热，属本寒标热；寒因寒用，是以寒治寒，用于热极反见寒象，为真热假寒，属本热标寒。二者治疗的实质仍然是针对病机，以热治寒，以寒治热。塞因塞用，以补开塞，是指用补益药物来治疗具有闭塞不通症状的虚证，适用于因体质虚弱，脏腑精气功能减退而出现闭塞症状的真虚假实证。通因通用，以通治通，是指用通利的药物来治疗具有通泻症状的实证，适用于因实邪阻滞而出现通泄症状的真实假虚证。

 《伤寒论》中多用正治法，但也有不少反治的方法，兹举例如下：

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一、热因热用法

《伤寒论》317条:“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，……通脉四逆汤主之。”少阴病为阳衰阴盛，其临床表现本应为内外、上下皆为寒象，但也可出现部分假象，如上文所见：下利清谷，手足厥逆，脉微欲绝，皆为虚寒表现，但同时出现“身反不恶寒，其人面色赤”的外热表现，中医认为是阴盛格阳，为真寒假热证，治疗应不为表热症象所迷惑，要针对病变的本质，方用通脉四逆汤以回阳救逆，温阳散寒。

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二、寒因寒用法

《伤寒论》350条:“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。”厥，即四肢厥冷，白虎汤是治疗阳明热证的方剂，临床表现多见大热、大汗、大渴、脉洪大等，一般情况下不会手脚冰冷的寒象，但也有可能意外。邪热极盛，郁遏于里，经脉痹阻，阳气不能外达于四肢末端，是有可能出现手脚冰冷的，正如335条所言：“伤寒一二日至四五日，厥者必发热，前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微。”所谓“厥深热亦深，厥微热亦微”，邪热郁遏于里越厉害，四肢冰冷就越严重。

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三、塞因塞用法

《伤寒论》273条被后世称为太阴病的提纲证：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。”太阴病为里虚寒证，其中的“腹满而吐”，呕吐为“上塞”，腹满为“中塞”，其原因是由于各种致病因素，损伤中阳，导致胃的受纳和腐熟功能受损，以及脾虚失运，气机壅滞，从而出现“腹满而吐”的类似壅塞实证，其本质为中阳虚寒。仲景在此未明确治法及具体方药，只提出“当温之”及“宜服四逆辈”的治疗原则。《医宗金鉴》对此认为：“……此太阴里虚证，邪从寒化之证也，当以理中四逆之辈温之”，因此对于太阴病，轻者用理中汤温中散寒，重者用四逆汤补火生土。

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四、通因通用法

1. 汗出用汗法

《伤寒论》12条：“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”太阳中风证的病机是“阳浮而阴弱”，虚人外感风邪，卫阳浮于外而抗邪，营阴失固汗出而弱于内，治疗用桂枝汤配合喝热粥和盖被子，以调和营卫，补益脾胃。服药前的出汗是因为卫不外固，营不内守，以致阴液外泄，这是病汗。吃桂枝汤后胃气得和，营卫得调，邪气随汗而出，这是药汗。以汗止汗，即所谓发正汗以驱邪汗。

2. 下利用下法

《伤寒论》321条：“少阴病，自利清水，色纯清，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤”。少阴病自利清水，是指下利无糟粕。色纯青，是指所下者皆污水。下无糟粕，纯是污水，此属少阴热化证，阴津亏损，阴不制阳，所以心下必痛，口燥咽干，治疗应当急下存阴，方用大承气汤。“自利清水，色纯清”，为热结旁流之一，急下阳明之实，以挽救垂绝之阴，是通因通用的一种方法。

3. 呕吐用吐法

《伤寒论》324条：“少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。……”此条是少阴病类似证，意在与少阴阳虚，浊寒上逆所致的呕吐鉴别，非真正的少阴病。饮食入口即吐，且心中频频欲吐但又不能吐出，恶心不已，此非少阴寒虚之吐，乃胸中寒实所致之吐，故其脉弦迟。弦者为饮，迟者为寒。致于手足寒冷，为胸中阳气为寒饮所阻，不能通于四肢所致。寒实在胸为实证，治疗当“因而越之”，故不可攻下。

此外，热药凉服，凉药热服，也有反治法的意思。病重邪甚，或拒药不受时，在方药中加用反佐的药物，也属反治法。《景岳全书·反佐论》对正治法和反治法有精到的论述：“寒因热用者，如大热在中，以寒攻治则不入，以热攻治则病增，乃以寒药热服，入腹之后，热气既消，寒性遂行，情且协和，而病以减，此寒因热用之法也。凡此数者，皆《内经》反佐之义。此外，如仲景治少阴之利，初用白通汤，正治也。继因有烦而用白通加猪胆汁汤，反佐也。其治霍乱吐痢，脉微欲绝者，初用四逆汤，正治也。继因汗出小烦，而用通脉四逆加猪胆汁汤，反佐也。又如薛立斋治韩州同之劳热，余尝治王蓬雀之喉痹，皆其法也。”

附《古今名医汇粹》记载明朝御医薛立斋反治法医案：“韩州同年四十六，仲夏，色欲过度，烦热作渴，饮水不绝，小便淋沥，大便秘结，唾痰如涌，面目俱赤，满舌生刺，两唇燥裂，遍身发热，或时身如芒刺而无定处（以上皆为热象，为假热症），两足心如火烙，以冰折之作痛（虽足心如火烙，但冰敷却痛，为真寒症），脉洪而无伦。此肾阴虚，阳无所附而发于外，非火也。盖大热而甚，寒之不寒，是无水也，当竣补其阴（此为阴虚不能制阳，虚阳外浮）。逆以加减八味丸料一斤，内肉桂一两，以水顿煎六碗，冰水浸冷与饮，半晌，已用大半，睡觉而食温粥一碗，复睡至晚，乃以前药温饮一碗，乃睡至晓，食熟粥二碗，诸症悉退。翌日，畏寒足冷至膝诸症仍至，或以为伤寒。薛曰：非也，大寒而甚，热之不热，是无火也，阳气亦虚矣。急以八味一剂服之，稍缓，四剂，诸症复退。大便至十三日不通，以猪胆导之，诸症复作，急用十全大补，方应。”此案表面所见为一派热象，其实质为“肾阴虚，阳无所附而发于外”，肾阴亏虚，阳无所附，虚阳浮越，并非真正的火热证，故方用八味肾气丸阴中求阳，温补肾阳。因为是用热药治热症，担心出现格拒现象，因此服药时“冰水浸冷与饮”，即所谓热药凉服，偷渡上焦，凉气入腹中后消退，热药即可所挥作用。后因阴亏肠燥，无水行舟，故用猪胆塞入肛门润导通便。