早读 | 急性胸痛的诊断思路！记住这四类胸痛可能危及生命！

胸痛或胸部不适是临床上常见的症状之一，其临床表现多样而复杂。每一胸痛患者表现各异，临床危险性存在较大差别，因此，胸痛患者的诊断与处理对临床医师仍是一个严峻的挑战。

急性胸痛的诊断思路

当一位突发胸痛的患者急诊入院时，及时完善患者的病史、体格检查、辅助检查（心电图、胸片、酶学等）等，第一份ECG要求在10分钟内完成，且ECG动态观察。判断并区分该患者系心源性或非心源性，若胸痛经动态观察ECG等无变化，血清标志物检测4~6h不升高，考虑为非心源性胸痛。

1.胸痛的分类：

高危胸痛：急性冠脉综合征、主动脉夹层、急性肺栓塞、张力性气胸

低危胸痛：反流性食管炎、食管痉挛、消化性溃疡、肌肉疼痛、肋间神经痛等

2.胸痛的部位：

心绞痛与急性心肌梗死为胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧；

食管疾患、膈疝、纵隔肿瘤等疼痛部位在胸骨后；

自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞则为患侧的剧烈胸痛。

3.胸痛的性质：

心绞痛或心肌梗死为压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感；

主动脉瘤为侵蚀胸壁时呈剧烈撕裂样痛；

原发性肺癌、纵隔肿瘤一般为胸部闷痛；

肋间神经痛为阵发性的灼痛或刺痛；

食管炎、膈疝为灼痛或灼热感。

4.胸痛时限：

肌肉骨骼神经性疼痛、食管裂孔疝或功能性疼痛一般不超过15s；

稳定性心绞痛持续2至10分钟；

不稳定心绞痛持续10到30分钟；

急性心肌梗死、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹、骨骼疼痛持续30分钟以上甚至数小时。

5.胸痛的伴随症状：

胸痛伴咳嗽考虑气管、支气管、胸膜疾病、心脏疾病；

伴吞咽困难可为食管、纵隔疾病所致；

伴咯血一般为肺结核、肺栓塞、原发性肺癌、心衰等；

当胸痛伴血流动力学异常（低血压、静脉怒张）时提示致命性胸痛如心包填塞、急性心肌梗死、巨大肺栓塞、主动脉夹层等。

通过上述患者胸痛的特征快速识别高危患者，并进入快速救治绿色通道，剔除几乎没有或没有威胁生命疾病的患者，对不能明确诊断的病人应常规留院观察病情的演变，严防患者院外发生严重危及生命的事件。有条件的医院建立胸痛中心，建立一系列胸痛诊疗程序。

对于不能明确病因的病人，建议留院观察，每隔30分钟复查一次心电图，每隔4至6小时复查心肌损伤标志物，心电图连续3次无变化，心肌损伤标志物连续2次无异常者在6~12h后予出院。

对胸痛患者的识别与诊断，除早期筛选出高危的胸痛患者进入快速通道外，另一方面要剔除低危患者，这对减少不必要的医疗资源浪费均有重要价值。

常见高危胸痛特点及处理

心绞痛

疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而发。疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心前区或剑突下，有放射痛。疼痛性质为紧张压榨感，闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样恐惧，迫使患者立即停止活动。疼痛持续时间约1~5分钟，休息或含服硝酸甘油后1~3分钟内缓解症状。发作时心电图检查可见ST段压低和T波改变。心肌酶学无改变。

急性心肌梗死

胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解。常伴发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等。心电图和酶学检查有相应的特异性演变。

1. WHO急性心肌梗死定义：

缺血性胸痛临床病史，75%AMI表现胸痛。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现，女性常表现为不典型胸痛，而老年人更多地表现为呼吸困难。ECG系列变化：ST段抬高对诊断AMI的特异性为91%，敏感性为46%，50%病人不表现ST抬高。血清心肌标志物的升高并动态演变。

2.检查：

心电图检查：对疑似STEMI胸痛患者，应在到达急诊室后10min 内完成心电图检查（下壁心肌梗死时需加做V3R-V5R和V7~V9)。如早期心电图不能确诊时，10min后可重复测定。T波高尖可出现在STEMI超急性期。与既往心电图进行比较，有助于诊断。左束支传导阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难需结合临床情况仔细判断。强调尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。

心肌坏死的生化标志物：敏感的心脏标志物测定可发现无心电图改变的小灶性梗死。建议于入院即刻、2-4h、6-9h、12-24h测定血清心脏标志物。肌钙蛋白是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选标志物，AMI症状发生后2-4h开始升高，10-24h达到峰值，肌钙蛋白超过正常上限结合心肌缺血证据即可诊断AMI。肌酸激酶同工酶（CK-MB)对判断心肌坏死的临床特异性较高，AMI时其测值超过正常上限并有动态变化。心脏肌钙蛋白其心脏特异性几乎达100%,同时其敏感性高。如果不能测定心脏肌钙蛋白，最佳的替代方法就是测定CK-MB。由于首次STEMI后肌钙蛋白将持续升高一段时间（7-14d),CK-MB适于诊断再发心肌梗死。由于磷酸肌酸激酶（CK)广泛分布于骨骼肌，缺乏特异性，因此不再推荐用于诊断AMI。天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶和乳酸脱氨酶同工酶对诊断AMI特异性差，也不再推荐用于诊断AMI。肌红蛋白测定有助于早期诊断，但特异性较差。

新心脏标志物－H-FABP：结构功能为人心肌型脂肪酸结合蛋白，分子量为15,000道尔顿。释放形式是在急性心肌梗死发病20分钟后就可在血中检测到增高6-7小时达到峰值，24小时后恢复正常。H-FABP具有高度的敏感性和特异性，是目前能反映心肌坏死最早的生化标志物之一，H-FABP的阴性有助于排除AMI的诊断，用于AMI的早期及复发的诊断。

3.急性心肌梗死急诊处理：

（1）吸氧、心电监护、建立静脉通道、准备除颤仪。

（2）检查：血常规、BT、CT、DIC全套、电解质。

（3）再灌注治疗：静脉溶栓、急诊PTCA、静脉溶栓＋急诊PTCA、急诊冠脉搭桥。

（4）对有适应证的患者在就诊后30min内开始溶栓治疗或90min内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术（PCI)。

（5）对症治疗：心律失常、心衰、心源性休克。

主动脉夹层

本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史，突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射。X线见上纵隔或主动脉影增宽，UCG、CT、MRI明确诊断。主动脉造影：诊断的准确率95%。

1.De bakey分型：

I型：起源于升主动脉并累及腹主动脉；

II型：局限于升主动脉；

III型：起源于胸部降主动脉。

2.处理：

（1）镇静、镇痛：吗啡

（2）控制血压：硝普钠

（3）控制心率：β受体阻滞剂

（4）介入与外科治疗：主动脉近端（DebakeyI 型和II型）选择手术DebakeyIII型选择介入。

肺栓塞

临床表现：主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。同时伴有发热、咳嗽、咯血白检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音。

诊断：D二聚体初步筛选，D-dimer<500μg/L可排除PE，ECGV_1-4ST-T改变；血气分析；X线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影。选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确诊。

溶栓治疗：

（1)指征：肺栓塞发生14天以内并有以下一项者：超过2个肺叶血管的大块肺栓塞；休克或动脉低灌注；右心功能不全。

（2)禁忌症：

绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发性颅内出血。

相对禁忌症：2周内大手术、分娩、器官活检或不能用压迫止血部位的血管穿刺；2个月内的缺血性中风；10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；一个月内的神经外科或眼科手术；难以控制的重度高血压；近期曾行心肺复苏；血小板计数＜100x10^9/L；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变；出血性疾病等。

（3)药物的选择：尿激酶，链激酶，重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA)。

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