【NCCN指南】免疫治疗不良反应处理策略第三篇
免疫检查点抑制剂阻断T细胞负性调控信号、解除免疫抑制、增强T细胞抗肿瘤效应的同时，也可能异常增强自身正常的免疫反应，导致免疫耐受失衡，累积到正常组织时表现出自身免疫样的炎症反应，称为免疫相关不良反应。
本文将介绍免疫治疗出现肺部不良反应和肾脏不良反应时的解决方案。
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肺部不良反应
肺部不良反应主要为肺炎，即肺实质的局灶性或弥漫性炎症（通常在CT图像上识别为磨玻璃样混浊影）。
若肺炎为轻度，即患者无症状；病灶局限于一个肺叶或不到肺实质的25％；仅为临床观察或诊断性观察，则考虑暂停免疫治疗；在1-2周内重新进行病史与体格检查（H&P）和脉搏血氧饱和度（静息和步行）检查；如果没有禁忌症，强化CT检查以排除其他病因；考虑在4周内或有症状恶化的临床指征时复查胸部CT。
若肺炎为中度，即出现新的症状或症状恶化，包括：呼吸急促、咳嗽、胸痛、发热和需氧量增加，则暂停免疫治疗；请肺科会诊；考虑进行传染病检查：对于可能为病毒性病原体者进行鼻拭子，痰培养、血培养和尿培养；考虑支气管镜检查支气管肺泡灌洗（BAL）以排除感染和恶性肺浸润；如果没有禁忌症，强化CT检查以排除其他病因；在3-4周内复查胸部CT；安排专家组进行传染性评估；如果仍不能完全排除感染，则考虑经验性使用抗生素；泼尼松/甲强龙1-2mg/kg/天（治疗直至症状改善至≤1级，然后在4-6周以上的时间逐渐减量）；每3到7天监测一次H&P和脉搏血氧饱和度（静息和步行）；如果在使用皮质类固醇激素治疗48-72小时后无改善，则按重度肺炎治疗。
若肺炎为重度，即严重症状累及所有肺叶或超过肺实质的50％，且日常生活活动受限（G3期）；危及生命的呼吸功能损害（G4期），则永久停止免疫治疗；住院治疗；进行传染病检查：考虑患者可能是免疫功能低下，对于可能为病毒性病原体者进行鼻拭子，痰培养、血培养和尿培养；肺科和传染病科会诊，考虑进行肺功能检查（PFTs）；支气管镜检查支气管肺泡灌洗以排除感染和恶性肺浸润；如果仍不能完全排除感染，则考虑经验性使用抗生素；甲强龙1-2mg/kg/天，在48小时内评估疗效，并按计划逐渐减量，时间≥6周；如果在48小时后没有改善，考虑加用下列任何一项：英夫利昔单抗5mg/kg静脉给药，在14天后可重复给药，由医生自行决定或吗替麦考酚酯1-1.5g，每日两次，然后逐渐减量，进行肺科会诊或静脉注射免疫球蛋白（IVIG）。
英夫利昔单抗可用于治疗类风湿性关节炎、克罗恩病、银屑病。
吗替麦考酚酯适用于接受同种异体肾脏或肝脏移植的患者中预防器官的排斥反应。
免疫球蛋白是具有抗体活性或化学结构上与抗体相似的球蛋白,是一类重要的免疫效应分子。适应症为：原发性免疫球蛋白缺乏症，如X联锁低免疫球蛋白血症，常见变异性免疫缺陷病，免疫球蛋白G亚型缺陷病等；继发性免疫球蛋白缺陷病，如重症感染，新生儿败血症等；自身免疫性疾病，如原发性血小板减少性紫癜、川崎病。
肾脏不良反应
肾脏不良反应主要为血清肌酐升高/急性肾功能衰竭，即氮质血症、肌酐升高、无法维持酸/碱或电解质平衡以及尿量变化。首先限制/停止使用肾毒性药物并根据肌酐清除率调整剂量，评估潜在的其它病因（需要进行全面的体检和检测，包括非甾体抗炎药等肾毒性药物的药物审查，并考虑梗阻、心肌病/心力衰竭、肺动脉高压、利尿剂、原发性胃肠道原因引起的血容量不足、结石以及感染，甄别细胞浸润与免疫复合物介导的肾损伤）。检测随机尿蛋白/肌酐比值。
若肾脏不良反应为轻度，即肌酐高于基线值1.5-2倍或增加≥0.3mg/dL，则考虑暂停免疫治疗，每3-7天监测一次肌酐和尿蛋白。
若肾脏不良反应为中度，即肌酐高于基线2-3倍，则暂停免疫治疗；每3-7天监测一次肌酐和尿蛋白；肾脏科会诊；如果排除其他原因，开始使用泼尼松0.5-1mg/kg/天，若不良反应持续超过1周，给予泼尼松/甲强龙1-2mg/kg/天（治疗直至症状改善至≤1级，然后在4-6周以上的时间逐渐减量）。
若肾脏不良反应为重度（即肌酐>3倍基线或>4.0mg/dL）或危及生命（肌酐>6倍基线；有透析指征），则永久停止免疫治疗；考虑住院治疗；泼尼松/甲强龙1-2mg/kg/天；肾脏科会诊；考虑肾活检；在使用类固醇一周后，如果不良反应仍>中度，则考虑加用下列其中一项：硫唑嘌呤、环磷酰胺（每月1次）、环孢菌素、英夫利昔单抗、霉酚酸酯。
硫唑嘌呤与皮质类固醇和/或其它免疫抑制剂及治疗措施联用，可防止器官移植（肾移植、心脏移植及肝移植）病人发生的排斥反应。并可减少肾移植患者对皮质类固醇的需求。
环磷酰胺作为免疫制剂，主要应用于狼疮性肾炎、微小病变型和膜性肾病的肾病综合征这几类病理类型，但其副作用较大。
环孢菌素是一种药品，主要用于肝、肾以及心脏移植的抗排异反应，可与肾上腺皮质激素同用，也可用于一些免疫性疾病的治疗。
霉酚酸酯用于预防同种肾移植病人的排斥反应及治疗难治性排斥反应。
参考资料：
《免疫检查点抑制剂治疗相关免疫相关不良事件管理指南》
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