每日一方——“平胃散”
苍术10g 厚朴10g 陈皮10g 甘草3g 生姜3片 大枣3枚平胃散不是经方，但日本非常重视这张方子，因为后世由此方延伸出很多的方剂群，比如柴平汤、胃苓汤、平陈汤、藿香正气散、五积散等等，都可以找到这张方子的影子。用病机角度来看，此方有燥湿运脾，行气和胃的功效，但我们一对照其他方子，比如厚朴生姜半夏甘草人参汤、香砂六君子汤等，也有这样的功效啊！难道临床上任意使用都会有效果吗？如果用病因病机的角度看，这些方子之间大的原则方向是没有差别，但我们讲，两点构成一条直线，总有一个最快的方法，总有一条最快的路线，只要认准是这个方，就只用此方，绝不多加另外一味药，这就是纯粹的方证辨证，大有置死地而后生的悲壮气势！所以这也就是为什么方证辨证如果认准了，那效果是惊人的，但如果不是这个方证，那就是一点效果也没有。好了，下面我们来谈谈平胃散的主要方证状态。大多数患者都以此为主诉，比如吃完东西就腹胀，或者不吃也胀，感觉肚子充气，硬邦邦的，甚至会有疼痛。值得注意的是，这种胀满是一种实性的胀满，如何体现呢？医生用手去按压肚子，会发现患者腹壁紧绷，腹部膨满，深深一压，不会直接松下去，而是有较强的弹力，并且按压时患者有抵抗感。这个特异性症状来源于《中医人生》中娄绍昆的经方启蒙老师汪阿姨的经验，用病机也很好理解，就是湿困阻气机，导致头部、全身、四肢总感觉沉重不安，施展不开的感觉。平胃散的舌象很有特点，我姑且把它称作“平胃散苔”，就是这个舌苔除了白腻之外，还格的厚，难以祛除的样子。脉象上总的原则就是不弱。平胃散偏补的力量很少，所以从虚实角度来看，患者身上基本看不到什么虚的表现，这里对于“虚”这个概念，我之前也强调过，主要从“脉象、精神、腹部”来参考，因为平胃散的症状中经常出现头晕、乏力、纳差、大便溏这样一个类似脾虚证的表现，但我们仔细分析，实证中的湿邪也会导致这样的状态，所以从以上提到的3个方面入手比较稳妥，不至于在临床上堆砌用药，有时候用药用的多了反倒会影响疗效。娄绍昆在《一方一针解伤寒》中曾治疗过一个腹部胀痛、大便不成型、苔白厚的患者，每个医生都说他是脾虚、湿阻，用方也都严守病机，有祛风除湿的，有芳香化湿的，有利水渗湿的，有健脾燥湿的，反正方子开的都很全面，讲起来也头头是道，病人听起来也觉得很有道理，但苔就是退不掉，而娄绍昆先生认为这个患者脉滑不虚，腹部弹力较可，没有虚证的样子，不需要补虚，并且他直接抓住腹部胀满和舌苔白厚腻这两个特异性方证，工工整整开出平胃散原方，患者看到这个方子，直呼以前吃的方子里有过这几个药的，但娄绍昆坚持让他吃，一星期就厚苔就大退，后用参苓白术散巩固，像这样的例子有很多很多，由此我们可以看到病因病机辨证和方证辨证的区别，至少你从病机来看，之前的医生也没有原则性错误啊，甚至有的还开出过包含平胃散的方子，但为什么疗效差，根本原因就是在于被病因病机所迷惑，总是按照自己的理论去臆想疾病，随意加药，画蛇添足。黄煌老师讲的有句话非常尖锐，他说“现在的中医啊，总是在做加法，你加一个药，他加一个药，最后就变成秘方了，传给学生，学生又加一个药，再传给学生，到最后搞来搞去，理论越来越复杂，所以现在的中医应该多做做减法了啊”！讲这么多的目的，就是让大家树立起自信心，不要随便堆砌用药，仲景的经方从来不堆砌，但疗效照样好，娄绍昆先生50年来一直用纯经方，而且基本都是原方，这也是我一生追求的。橘皮汤（橘皮、生姜，治疗干呕）+厚朴（腹胀满）+苍术（舌苔厚腻、头身困重）+大枣甘草（纳差）=平胃散（1）若见口渴、小便不利、心悸、小腹拘急+五苓散=胃苓汤（2）若见胸胁苦满、往来寒热、精神忧郁+小柴胡汤=柴平汤（4）若见呕吐剧烈者兼外感者+藿香、半夏=不换金正气散或者直接使用藿香正气散（5）若见腹部胀满、但白厚苔转黄、发热者，用三仁汤；在此基础上出现咽喉肿痛、舌质红草莓舌，用甘露消毒丹。（1）厚朴半夏生姜甘草人参汤和香砂六君子汤：前两方和平胃散方证特别接近，均有纳差，腹胀，苔腻，大便溏薄的问题，但从虚实角度来看，平胃散是纯实无虚，其腹部弹力较好，脉象也有力，并且其舌苔很厚；厚朴生姜半夏甘草人参汤是实多虚少，其舌苔不会太厚，且无浑身困重之感；香砂六君子汤则是虚多实少，其腹部较柔软，脉象较弱，手足无力感明显，与平胃散那种手足困重感不同。可以说以上三方是由实到虚的一个过程。（2）半夏泻心汤：两方都是调理胃病的方子，且都是偏实的方子，患者体能、脉象和腹证没有虚弱感。但半夏泻心汤主要部位在心下胃脘部，不会延伸到腹部，而且此方含有黄芩黄连药对，其有苔黄、口苦口臭、面红、口疮等热象。（3）白虎加苍术汤：二方均有腹满身重，不想动弹，口中黏腻不爽，面色油垢，但白虎加苍术汤有恶热、汗出、口渴、喜饮冷感。
