后腹腔镜下根治性右肾切除术
后腹腔镜下根治性右肾切除术是较为复杂的手术，要求术者熟练掌握手术步骤，把握手术要点，合理决定手术策略，不放过任何手术细节。
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男性，54岁，体检发现右肾占位性病变1周余
术前CT示：右肾中下份占位，考虑肾癌范围约62*42mm
术前诊断：右肾肿瘤，cT1bN0M0
既往史：无特殊
1、手术步骤
①清理腹膜外脂肪；
②打开侧椎筋膜，沿肾周筋膜腰大肌内侧面寻及并处理肾门血管，必要时清扫肾门旁淋巴结；
③游离肾脏背侧至内侧面至腹膜，同时处理肾上腺内侧缘，或完整游离暴露肾上腺；
④游离输尿管并离断之；
⑤从肾脏腹侧面，由下往上，腹侧至背侧汇合后，改从上往下完全游离肾脏；
⑥完整取出标本，检查创面，仔细止血，清点器械，留置引流管后关闭切口。
2、手术要点
1）要遵循无瘤原则：
①术中避免过度挤压肿瘤；
②先处理肾门血管，再游离其他部位；
③避免瘤体破裂，导致种植转移；
④符合根治性切除术范围。
2）肾门血管的处理：
①先处理肾动脉，再处理肾静脉；
②通过观察肾动脉搏动，或从肾脏中极背侧；或以弓状线等解剖标记确认肾动脉所在；
③打开肾动脉鞘，精细解剖肾动脉（前后左右游离透彻）；
④Hem-o-lok夹闭动脉注意事项：适当放松左手托举张力；首先夹闭近心端，再夹闭远心端；第一个近心端夹子切勿过于靠近动脉根部，最好预留一段安全距离；
⑤肾静脉的处理：右肾静脉较短，切勿过度牵拉肾静脉，容易导致肾静脉分支被撕裂致出血；夹闭离断肾静脉前，明确肾动脉已全部离断；Hem-o-lok夹闭肾静脉：首先夹闭远心端，阻断回流后再夹闭近心端；
⑥上Hem-o-lok夹Tips: 半夹送入，微微抬起，露头后夹闭。
3）肾上腺处理：
①肾癌根治中同侧肾上腺切除不是必须的；但若影像学上发现肾上腺肿块、肾上极肿瘤紧贴肾上腺局部累及可能、肿瘤>10cm、瘤栓、局部淋巴结转移、肾周有肿瘤累及，需要切除同侧肾上腺。
②保留右侧肾上腺手术要点：后径路：沿下腔静脉往头侧游离（肾门内上方），暴露肾上腺皮质后，沿皮质游离肾上腺全貌（参考手术视频）。也可采用前径路方式：游离肾脏上极（腹侧面）靠近肾脏，保留肾上腺。避免过度牵拉肾上腺，造成医源性肾上腺裂伤。
4）处理输尿管和生殖血管：一般与下腔静脉内侧面与十二指肠前方可寻及输尿管，一般肾门血管离断后，予游离离断输尿管；生殖血管一般与输尿管伴行，但并非所有生殖血管都需要离断，如术中病例，可保留生殖血管。
5）保护十二指肠：肾脏中下极内侧缘、下腔静脉内侧紧邻十二指肠，处理右肾下极时，注意保护十二指肠，尤其是单极（避免电传导损伤）、超声刀（热损伤）。
1、术前仔细阅片，①明确肿瘤位置、大小、与血管、集合系统关系、周围组织脏器间的关系等，制定手术方案；②充分了解评估肾门解剖，尤其是动、静脉主干、迷走动静脉及其属支情况；③根据手术策略，选择手术径路（经腹腔/后腹腔）。
2、细节决定成败：任何手术的细节，包括腹腔镜套管位置的选择、后腹腔空间的建立、手术器械的选择与应用、肾门血管的处理、肾上腺的解剖等等，都有可能会影响到手术。尽量做到每一步骤都知其然，并知其所以然。
3、手术前做好每一台手术的功课（手术策略）；术中把握每次手术机会，做到“进可攻，退可守”；术后沉心静气思考自己做过的每一个手术细节，不断进行总结、反思，刨根问底，继而不断改进、完善手术。