赵红军谈脉之常脉

中医界大多比较重视病脉，而对于常脉的论述相对较少。其实，准确掌握常脉才是正确辨别病脉的基本依据和必要前提。现在脉诊不能有效指导临床的一个基本问题就是分辨不清病脉和常脉的区别。《素问· 三部九侯论篇》说：“察其脏腑，以知死生之期，必先知经脉，然后知病脉。”指出了辨识常脉的必要性。1、辨常脉的总体原则何谓常脉？何谓病脉？没有掌握判断真理的标准，又怎么能够说明它是谬误呢？临床上的病脉比常脉更为多见，如果没有正常的脉象作为参照标准，没有病脉辨别的依据，那么就会出现没有根基、人云亦云的混乱情况。通观古今医案著作，脉象记载存在着比较混乱的现象 。临床上也经常可以见到同一个病人十个中医大夫会给诊出数种不同的脉象，原因即在于此。对于正常脉象认识不清，常见脉象概念模糊、理解不一致，是造成这种混乱现状的重要原因。关于常脉的标准脉象，不少脉学著作将常脉描述为：“不浮不沉，不大不小，不急不徐，一息四至，从容和缓，跳动有力。”看起来颇似容易掌握，然而验之临床毫无依据，这种四平八稳的、固定的模式只能做为纯理论性的解说，在实践中是行不通的。常脉的标准其实是没有死的固定的标准，所谓的标准也是相对而言。常脉虽然不是唯一的一个固定模式，但要辨识常脉却有一定的规律可循，这就应该结合正常脉象的变化和可容许的变化范围，进行动态、整体地综合把握。因为人是一个个活体，与生俱来就有差异；人生长在天地之间，必定要受到自然界四时气候的影响，因此脉象也总是在不断地变化着的。《内经》关于“平人”有这么一段论述：“所谓平人者不病，不病者，脉口人迎应四时也，上下相应而俱往来也，六经之脉不结动也，本末之寒温相守司也，形肉血气必相称也，是谓平人。”对于常脉进行了原则上的规定。总之，中医的脉象理论是在古代哲学思想阴阳、五行的基础上形成和发展起来的，其立足点在于藏象、经络学说，其方法论是“取象比类”和“同气相求”。辨别常脉与病脉必须密切结合各个脏腑的生理特点，以“中和”的观念为辨识标准，以“执两用中”、“过犹不及”为总体原则；同时要时刻牢记脉象应与四时相应，因人而异，因此在辨别时要“知常达变”。2、阴阳为辨脉总纲阴阳学说是哲学的范畴，指的是万事万物的宏观，具有绝对真理的性质。研习中医脉诊毫无例外应该遵循并应用阴阳之理。它贯穿于脉诊常脉与病脉的辨别、有关脉象的概念、脉位的深浅层次、通过脉象辩证、指导临床用药等各个方面。《素问  阴阳应象大论》说：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”诊脉之时先辨别脉象的阴阳属性，因此以明病性、识病理，为进一步的深入认识和制定治疗方案打下基础。这是最简单的也是概括性最强的辩脉方法，对于脉象辨别具有原则性、纲领性的意义。张仲景著《 伤寒论》亦以阴阳为辩脉总纲，他在《内经》的基础上又有所发展。将脉象的阴阳属性和临床病证、具体用药都有机地联系了起来。如《辨脉法》第1条：“凡脉大浮数动滑，此名阳也；脉沉涩弱弦微，此名阴也。凡阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死。”将脉象分为阴阳两类，并且推断预后。第2条：“脉有阳结、阴结者，何以别之？答曰：其脉浮而数，能食，不大便者，此为实，名曰阳结也……其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反硬，名曰阴结也。”将阴阳和具体病症、证联系起来。第3条：“阴脉不足，阳往从之，阳脉不足，阴往乘之。曰：何谓阳不足？答曰：假令寸口脉微，名曰阳不足，阴气上如阳中，则洒淅恶寒也。曰：何谓阴不足？答曰：尺脉弱，名曰阴不足，阳气下限入阴中，则发热也。”以阴阳属性推演病证与病理。凡此等等，医圣将脉象的阴阳属性与病证的阴阳属性结合起来，首先辨别阴脉、阳脉，再辨别阴、阳证。以阴阳学说作为辩脉总纲，以脉、症紧密结合进行辨证论治，为后世做出了示范。3、脉象须与四时、五行相应天人一体，人体气血运行必须顺应四时变化，“春生、夏长、秋收、冬藏”是大自然的正常现象，人体脉象亦必须适应这个改变而出现相应的变化：“春弦、夏钩、秋毛、冬石”。春天万物始生，草木萌芽，柔细而长，蠢蠢欲动，其状态类似琴弦；夏天万物茂密，绿树成荫，枝头硕果累累，枝叶下曲如钩；秋天一派凋零之象，草木枝叶独存，形如毫毛；冬季万物封藏，水凝成冰，如同石头一样坚硬。《难经》第四难：“浮而大散者，心也；浮而短涩者，肺也；牢而长者，肝也；者，肾也；脾者，中州，故其脉在中。”五脏脉象就是在正常的情况下亦各有所不同，各顺其五行之性，而表现为的不同的特点。心主血脉，敷布全身以为濡养，其行类火之炎上，故“浮而大散”；肺主气，主皮毛，故肺脉当“浮”，“短涩者”，肺金收敛之象也；肝为木，乃将军之官，主决断，故肝脉“牢而长者”；肾主水，主藏精，故脉“按之濡，举指来实”。等等，这是“取象比类”的思维方式在脉象中的具体应用。今人临床，不辨左右寸、关、尺，不分五脏，不看四时，只笼统以一种脉象而描述全身病机，其粗略大概如此！在辨别常脉还是病脉之时，规定以“中和”的观念为辨识标准。《素问  玉机真脏论》：“春脉如弦，何如而弦？岐伯对曰：春脉者肝也，东方木也，万物之始生也，故其气来，软弱轻虚以滑，端直以长，故曰弦，反此者病。帝曰：何如而反？岐伯曰：其来实而强，此谓太过，病在外；其气来不实而微，此谓不及，病在中。帝曰：春脉太过与不及，其病皆何如？岐伯曰：太过则令人善忘，忽忽眩冒而癫疾；其不及，则令人胸痛引背下，则两胁胠满。”这也就是要把握“度”的原则，“执两用中”、“过犹不及”。4、有“胃、神、根”为常脉然而四季各种脉象的变化必须体现胃气的存在，所谓得胃气则生，失胃气则死。历代医家都强调胃气在脉诊中的重要意义，把正常脉象总结为胃、神、根三个特点。所谓“胃”，即脉象中必须体现胃气。“胃者，水谷之海也，主禀四时；脾者，中州也，其平和不可得见，衰乃见耳”。脾胃为后天之本，气血生化之源，五行四季各得其一，而土为万物母，土旺于四时。《素问 · 平人气象论》曰：“春胃微弦曰平，弦多胃少曰肝病，但弦无胃曰死，胃而有毛曰秋病，毛甚曰今病，藏真散于肝，肝藏筋膜之气也。”论述脉象的主平、主病、主死，是将脉象与季节变化和胃气的多少结合在一起综合分析的。也就是说，正常脉象除“春弦、夏钩、秋毛、冬石”随四时而动外，尚应“从容和缓，来去悠悠不绝”。“缓”即有胃气的反应，然而这个缓一定要与缓脉区别开来。缓脉可与急脉、紧脉对应，是指脉象松散缺乏张力、或者弹性下降之意，二者不可混为一谈。脉象从容和缓，重点在于“和”。《脉理求真》指出：“胃气中和，旺于四季，其在春宜微弦而和，夏宜微洪而和，秋宜微浮而和，冬宜微石而和”，这样论述是很中肯的。所谓“神”，即是正常脉象必须有神气。有人将脉有神气概括为：“形体柔和、来去从容、来去如一、应指四端有力。”但同时还应该强调：脉是否有神气，应该考虑部位、至数、形势多方面的变化综合把握，灵活分析，这样才不至于有所偏差。所谓“根”是指正常脉象必须体现元气的存在。胃为后天之本，肾为先天之本，二者在脉象中的重要性是不容置疑的。难经以下部（即尺脉）右脉为脉有根的标志，医宗必读认为两尺为肾部，如果无脉是肾中精气亏虚；医学入门更进一步指出：“男子以右尺为根，女子以左尺为根”。5、常脉因人而异人是一个个活体，与生俱来就有差异。《灵枢  通天论》“阴阳二十五人”，对于人生之来即具有的差异进行了充分而细致的论述。它认识到人的禀赋、体质差异决定着脉象的差异，并以阴阳五行和气血多少为依据，来推论木、火、土、金、水以及太阴之人、少阴之人、太阳之人、少阳之人、阴阳平和之人的正常脉象：木行人脉多弦，火行人脉多洪，土行人脉多缓，金行人脉多浮，水行人脉多沉。因此，在确定常脉和辨别病脉时，不能将脉象局限于某种固定的脉象，而应该紧密结合各个脏腑的生理特点，结合四时地域的影响，必须遵循因人而异的原则。伤寒论《平脉法》第五十一条：“脉肥人责浮，瘦人则沉，肥人当沉，今反浮；瘦人当浮，今反沉，故责之。”由于体质的肥瘦不同，脉象的浮与沉既可以是常脉，也可以是病脉，要具体问题具体分析。还有如《伤寒论》的太少两感证，乃平素心肾阳虚的体质而复外感伤寒，故其脉不浮。若不结合体质因素进行分析，对于病证分析就会产生误导。《金匮要略》：“盛人脉涩小，短气，自汗出，历节痛不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致。”又：“尊荣人骨弱脉自微涩，在寸口、关上小紧，宜针引阳气，令脉和紧去则愈。”此乃因人而异来辨脉辨病。清代周学海是脉学发展的最后一座高峰，其对于体质脉的认识尤为深刻。《脉义简摩》引《脉经》脉有禀赋不同说：“人之禀赋各有不同，而脉应之，如血气盛则脉盛，血气衰则脉衰。血气热则脉数，血气寒则脉迟；血气微则脉弱，血气和则脉平。长人脉长，短人脉短。性急人脉急，性缓人脉缓，久饥脉空，远行脉疾。临诊者皆须详察。”又说：“浮沉得之禀赋者，趾高气扬脉多浮，镇静沉潜脉多沉……肉坚者脉多实，虚胖者脉多虚……皮肤绷急者脉多紧，皮肤宽松者多缓也。”人体的复杂性可以胜过世界上任何一台精密的仪器，此乃造化奥妙之理。理论尚且如此，临床实践更为复杂，因此不论是什么样的脉学理论，皆应该付诸实践以求考验。我在多年临床中就发现，有的患者同一日同一种病，瞬息之间变化数次，我诊脉之后学生诊脉，当我再诊时又是一变，此中原因有待进一步探讨；而又有个别患者经常在我门诊看病，时间既久就发现他（她）不论患了什么病，而脉象总是变化不大，或者仅有极细微的变化很不容易感觉出来。不论哪一种病证，出现任何脉象都是有可能的，根本不存在固定的一一对应的关系。因此，临床对于脉象不可太过于拘泥，而应该四诊合参，具体问题具体分析，如此才是应有的科学态度。蒲辅周老先生论脉有过这么一段叙述：“我曾经见过六脉俱浮，但从容和缓者，皆活了90多岁。一女同志其脉沉细，沉取始见，但六部匀平，也长寿。所以无病之脉也可见浮或沉，对病家之脉，亦需综合分析，五部皆虚，而一部独实，其病为实；反之，五部皆实，一部独虚者，其病为虚。”使我觉得仿佛找到了知音，诚如斯言！准确掌握常脉是临床辨别病脉的必要前提，关于二者的辨别以上进行了初步、粗浅地论述。有关病脉的问题比较复杂，比如脉象的分类与概念历史遗留的问题较多，自从《脉经》提出二十四种脉象之后，有提出26脉、27脉、28脉的，甚至有提出三十多种脉象的，历代医家各有所述，令人目不暇给、思绪混乱。我临床十数年，以前读古人著作常有云里雾里的感觉，02年曾经写过《脉学基本问题及兼脉初探》一文正是反映了当时的现实。但自从认真学习了许进京老师的脉学著作之后许多问题才取得了较为正确的认识，当然还需要在以后的进一步学习中继续提高。 有关病脉脉象的分类、概念、单脉与兼脉以及临床应用等诸多问题，留待以后再继续讨论吧。思考题：对于一个正常人而言，在一般情况下，他（她）的左右脉象哪边更大一些、更有利一些呢？版权声明：文章、图片源于网络，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系。