主动脉周围室速的电生理特征如何？
目前主动脉周围纤维作为疤痕相关室速的一个明确临床基质，已逐步被认知。合并非缺血性心肌病（NICM）的室速可分类为下侧壁和前间隔基质（疤痕）亚型，但后者具有较高的室速复发率。而且主动脉周围区域局部解剖结构复杂，包括心室主动脉连接处（VAJ）和左室(LV)顶部，膜部间隔至主动脉二尖瓣连接处（AMC），通常难以标测及成功消融。因此主动脉周围室速的机制还未完全明确，近期发表在《Heart Rhythm》上的一项研究，或许会带给我们一些启示。
该研究筛选了2016年至2020年一项注册研究（UChicago Ablation Registry [IRB16-0272]）中的主动脉周围室速病例，并通过多极导管标测分析室速的基质特点和机制。其中主动脉周围室速的定义为左室主动脉交界区2cm内的低电压和（或）缓慢传导区，且与室速时的关键部位一致。
该研究共入选30例患者（NICM患者占所有患者的25%）并分析了49种主动脉周围单形室速。研究结果显示：孤立的主动脉周围基质（疤痕）占总患者的27%，其余73%的患者合并其他心肌疤痕且大多数位于中间隔（47%）。缓慢传导区在主动脉附近的间隔部及游离部区域分布同样普遍（87% vs 73%; P =0.19)）。在室速（周期392±15ms）期间行激动标测，局部折返形式（14mm[10-17mm]x10mm[7-14mm]可见于63%的室速中，37%的室速表现为离心的激动图，这与局灶扩布图形一致。96%的室速符合折返机制标准。56%的3-D折返环在心动过速周期内存在心内可激动间隙，较完整的2-D折返环具有更高的1年复发率（73% vs 37%；P=0.028）。
总 结
该研究提示：主动脉周围室速可以在25%合并NICM的患者中观察到，且为疤痕相关室速。通过高密度激动标测，首次展示该室速的主要机制为局限于该挑战解剖区域的局部折返。
表1：患者基线资料
AVR=主动脉瓣置换；CABG=冠状动脉旁路搭桥；ICM=缺血性心肌病；NICM=非缺血性心肌病；CRT-D=心脏再同步化治疗与除颤器；ICD=植入式心脏除颤器；LVEF=左室射血分数；VT=室速。
图1：主动脉周围区域解剖定义。
A：主动脉周围区域定义为：心室主动脉连接处2cm内的左室内膜区域。主动脉周围区域间隔部定义为：膜部间隔至RCC/LCC连接处的部分。游离部区域定义为：远离RCC/LCC连接处向左室前口部至AMC的部分。B：主动脉周围区域顶面观和起源间隔及游离部区域室速（VT）的典型心电图形态。
AMC=主动脉、二尖瓣连接处；AMVL=二尖瓣前瓣；Ao=主动脉; IVC=下腔静脉; LAA=左心耳; LV=左心室; LCC=左冠窦；NCC=无冠窦；PA=肺动脉；PMVL=二尖瓣后瓣；RCC=右冠窦；RV=右室。
图2：缓慢传导区（DZ）与孤立性主动脉周围基质室速折返环的关系。NICM患者中的孤立性主动脉周围瘢痕伴LAVA电位。缓慢传导区与室速时3-D峡部区域一致。黄色箭头处为缓慢传导区中的晚电位。红点提示成功终止心动过速的位置。
3-D=三维空间；DZ=缓慢传导区；ILAM=等时晚激动标测；LAVA=心室异常电位。
图3：His旁基质和复杂主动脉周围室速折返环。NICM患者窦律时，电压标测在近场His电图中记录到的孤立性主动脉周围疤痕和碎裂电位。分离的His电位及舒张期电位在室速时在左室及右室内均被记录到。成功终止室速的位置临近His附近区域。
CS=冠状静脉窦；LP=晚电位。
图4：主动脉周围室速伴完整折返环。室速时在LCC下可通过HD-grid导管记录到舒张期电位，室速终止部位（ICE图中的红色箭头处及室速标测图的红点。）位于LCC下16mm。
ICE=心腔内心脏超声。
图5：主动脉周围室速的非完整折返环。室速标测图提示非完整折返环图形。窦律时可见低电压位于主动脉周围及低位间隔。在RCC-LCC连接处可见舒张中期电位，起搏拖带提示峡部（隐性融合，PPI=TCL，EGM-QRS=32% 的TCL）。ICE图像提示拖带位置。此外在左室间隔处可观察到进行的融合波。
ABL=消融。EGM=心内电图；PA=肺动脉，PPI=起搏后间期；TCL=心动过速周长。
图6：终止内膜完整折返环室速和心壁内起源局部扩布室速的时间差异。左图：52岁NICM患者伴2-D折返环室速，室速出口位于中下间隔，心电图电轴向上。在His附近区域（提前43ms）消融，2秒内终止心动过速。右图：51岁NICM患者伴23秒终止的局部扩布室速。局部电位提前QRS波52ms，提示折返机制以及峡部位置位于心壁内，因此需要更高的能量和更多的消融时间在消融时释放有效的射频能量。
2-D=二维空间；MV=二尖瓣环。
图7：主动脉窦周围室速终止部位和临床结果。A：室速折返环在LCC-RCC连接处是最常见终止部位。第二常见（22%）的终止区域位于左冠窦下及His附近。1例室速在右冠窦下终止。B：3-D室速和孤立基质室速的KM曲线。
APM=前组乳头肌；PPM=后组乳头肌；TV=三尖瓣环。
文献来源
PMID: 32325198
责编 | 审校：杜先锋
编译：傅国华
编辑：方任远