优秀警察患肝癌被拒赔，保险公司真无良！慢着，情况到底是？

童博士丨文

昨天在群里做了一场分享《买保险时怎样健康告知，才对自己最有利？》，今天准备把文稿整理出来。谁知看到这篇报道，恰好是因为既往病症，影响理赔，忍不住说叨说叨。

这篇标题为《全国优秀警察患绝症理赔被拒  保险公司：告我们啊》报道提到，河南民警水树华今年5月因腹痛就诊，后来被诊断为原发性肝癌。手术后，水警官想起公安局为他们在PICC郑州金水分公司投保了职工人身保险。于是提出理赔申请，结果被拒赔，理由是水警官以前因为乙肝住过院。警官投诉，保险公司工作人员回复说可以通过法律途径解决，法院怎么判，保险公司就怎么处理。

下面的评论大部分骂保险公司无良。虽然PICC的服务确实不咋地，但就事论事地说，水警官的情况一定就该理赔吗？我的答案是：要看具体情况。

首先解释一下，重疾险都会有健康核保。在投保时，投保材料上会问到是否有乙肝病史或乙肝携带。这些会影响核保。就重疾险而言，男性有乙肝病史，经过规范的治疗，目前如果无需跟进治疗，并且肝功能正常、甲胎蛋白指标正常，最大的核保结果是加费承保。如果有指标异常，投保的时候就可能被拒保。

第一种情况：该赔

如果水警官在投保的时候，告知保险公司自己的乙肝病史，保险公司还是承保了，那么现在水警官发生肝癌，保险公司必须赔。如果保险公司拒赔，都不用上诉，直接向保监会投诉就行。投诉后，保险公司不仅要赔付，还要被罚款。

第二种情况：可赔可不赔，一般会拒赔，客户上诉有可能争取到理赔

假如水警官投保的时候没有告知乙肝病史，并且隐瞒的情况是足以影响保险公司的核保决定的。理赔就没那么顺利了。如果保单已经过了两年，水警官可以依据《保险法》第16条，只要保单过了两年，保险公司不能解除合同，发生保险事件的，保险公司得赔付。这是保险的不可抗辩条款。

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但是对于隐瞒体况投保，是否适用于该条款，是有争议的。香港保险是明确提出如果投保时有欺诈，即使过了两年，保险公司还可以解除合同。大陆对此没有清晰界定，在司法判案中，胜诉、败诉的都有。看水警官请什么样的律师，遇到了什么样的法官。

第三种情况：应该拒赔，但水警官还有机会翻案

报道中没有提到水警官是什么时候投保，只有一句“去年他们都已经收了一年的钱（指保费）”，那么保单很可能是没有满两年的，不可抗辩条款本身不适用。对于隐瞒重大体况，保险公司拒赔是无可厚非的。

但是水警官也可能会争取到理赔。关键看保险公司在知道水警官有乙肝病史后，有没有在30天内解除合同。根据《保险法》第16条，如果保险公司仅仅作出拒赔决定，没有解除合同，超过30天，还是得必须理赔。这属于法律赋予的权利，你没及时使用，怨不得别人。翻看保险纠纷判案，有不少案例就是因为保险公司没有及时解除合同，阴沟里翻船的。

第四种情况：铁定该赔

别忘了，水警官的这份保单是单位帮他投保的，属于团体险。团体险的核保不像个险这么严格，如果人数众多，可能不会对个体作健康核保的。如果这样，那么，不管水警官之前有怎样的既往症，现在出险了，保险公司必须赔。

水警官在媒体上向社会公开求助。我今天联系了报道此事的媒体，对方回复说PICC在报道出来后，已经联系了水警官，现在不需要法律援助了。

我希望此事有个圆满的解决，不管是理赔还是拒赔，都应该有理有据，而不是因为当事人的职业、是否优秀，以及是否掌握话语权。因为，如果维权需要靠这些的话，那么多没有话语权的人怎样办？

再啰嗦一句，吃瓜群众对此事怎么评论都行，但是作为自称“奉行新闻专业主义”的媒体，希望在报道的时候尽量多了解一下具体情况，立场尽量客观中立些。

《买保险时怎样健康告知，才对自己最有利？》的整理稿，稍晚推送。

童博士：中山大学博士，知名保险经纪公司高级合伙人，专注于为城市中高端客户提供家庭保障方案。团队成员多毕业于南京大学、中山大学、浙江大学等一流高校，博士2名、硕士6名，拥有法学、医学、会计学等背景。我们不代表任何一家保险公司，我们只忠诚于客户利益和职业操守。