无创机械通气患者预防面部压疮的随机对照试验 / 四六文摘

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目的：比较评估4种不同治疗策略预防危重住院患者使用口鼻面罩无创机械通气(NIV)相关面部压疮(FPUs)发生的疗效。

方法：这项随机对照试验在西班牙马德里Gregorio Marañón大学总医院的高依赖病房进行。总体而言，招募了152例急性呼吸衰竭患者。所有患者均住院并通过口鼻面罩接受NIV。使用Norton工具评价发生压疮(PU)的一般风险。受试者被分为4组，每组接受不同的治疗。由研究团队成员进行组织评估和预防护理。

结果：与其他治疗策略相比[直接面罩(p = 0.055)、粘性薄敷料(p = 0.03)和粘性泡沫敷料(p < 0.001)]，接受超氧脂肪酸(HOFA)溶液组的FPU发生率显著较低。

结论：在与口鼻面罩接触的面部皮肤上应用HOFA在预防NIV相关FPUs方面表现出最高的疗效。

正确选择通气界面对NIV获得良好疗效至关重要。一般而言，鼻罩的耐受性更好，而口鼻罩可更快地降低二氧化碳分压(pCO2)。理想的通气面罩必须是可膨胀的、舒适的、轻便的、易于使用的、不含乳胶的，并且可以提供或适应不同的尺寸；它还必须提供低气流阻力和最小可能的死腔。面罩固定，应简单，一般用Velcro丝带、弹性条和（或）固定带完成。

主观面罩不适的发生率可能高达50%，但在大多数情况下这可以通过调整或更换面罩来治疗。在慢性疾病患者中，NIV的主要不良反应是口干、鼻充血、牙龈疼痛、幽闭恐惧症和漏气产生的影响；然而，当NIV用于急性患者时，与面罩接触的皮肤上的PU是主要不良事件。这些不良事件成为治疗失败的预测因素。

关于NIV的证据是大量的。关于PU的已发表文献也很多。但是，合并这两个主题的出版物很少。这可能是由于直到现在，研究集中于在更传统的位置预防和治疗PU，如骶骨和足跟。

Valtysson描述了使用NIV作为一种治疗，在使用期间以FPU的形式，有产生痛苦和疼痛的风险，随后，以疤痕的形式使面部毁容。Schallom等进行的另一项研究发现，在使用口鼻面罩通气的重症监护室(ICU)患者中，NIV相关FPU(NIV-R FPUs)的发生率为20%。然而，他们没有讨论为避免发展NIV-R FPUs而采取的预防措施可能产生的影响。

Raurell Torredà等人最近发表的一篇文章。评估了如何优化NIV的干预措施。作者对主要在重症监护室住院的387例患者进行了随访。皮肤鼻部病变表现为不良事件，似乎与面罩周围漏气水平直接相关。鼻部皮损发生率为2.4%。正如作者所建议的，可能的原因是护士倾向于将面罩紧密按压在皮肤上。

外部压力和医疗器械相关PU

如果我们考虑到用于诊断或治疗目的且能够产生外部压力的材料和临床器械数量不断增加，则可以合理预期住院患者中与医疗器械相关的PU数量会增加。许多机构降低了传统PU的发生率，因此医疗器械相关PU的意义变得更加明显。

口鼻面罩是我们HDU最常用的接口；尽管耐受性较差，但其在急性问题管理中的有效性更高。最初，由于无创呼吸机可自主补偿微小漏气，我们的HDU在面罩固定带使用了最低有效压力，以防止NIV-R FPU的发生，同时，通过允许微小漏气增加患者的舒适度，以提高对NIV的耐受性。护士还在暴露最多的区域涂抹不同类型的敷料，旨在降低面罩对患者面部施加的压力。

Weng的一项研究显示了水胶体和聚氨酯敷料对NIV-R FPU的潜在保护作用。但是，Acorda描述泡沫敷料，即使粘性不强，重新分布的压力也优于水胶体敷料。我们对该主题的文献综述发现，不同的研究显示预防措施的变异性较大，以及关于NIV-R FPU发生率的结果高度分散。

在 2006 年发表的一篇关于 NIV 护理干预的系统评价中，Blanca Gutierrez解释说，与面罩接触的皮肤上 FPU 的发展是一个不太常见的问题，并表示“在这种情况下，经验超过证据支持使用合适的面罩尺寸，避免将面罩贴得太紧，并在受压区域使用粘性皮肤保护剂，以保持组织的完整性”。

在2009年在我们的HDU对接受NIV的患者进行的一项描述性研究中，舒适度评估显示50%的患者出现颧骨和鼻梁压力，11%出现疼痛。作者强调了PUs预防和治疗的高度变异性，发现医源性病变报告不足。

在Padula和Schuurman的研究中得出结论，支付预防费用比治疗医院获得性PU更具成本效益。预防必须基于量化风险因素和帮助确定组织损伤程度的方法。

我院有预防和治疗PUs的一般方案，但这些并不是专门针对NIV-R PUs。相反，使用NIV的部门或病房选择实施或不实施自己的措施来防止FPUs的发展。

NIV-R FPU为卫生保健系统产生了重要的成本，并对NIV的容忍/接受产生了负面影响。干预措施的可变性导致消耗品的更多使用，增加了直接成本，使人们很难就护理方案达成共识，并降低了对护理质量的看法。由于关于该主题的已发表证据很少，本研究的重点是寻找证据支持创建旨在预防NIV-R PUs的护理方案，重点是增加安全性和降低护理变异性。

方法

本研究设计为随机对照试验(RCT)，评估4种不同的NIV-R FPU预防临床策略。在HDU（UGHGM的急诊和重症监护室的一部分）进行。

需要NIV的急性呼吸衰竭患者--不管使用的是哪种类型的NIV--都被纳入研究对象。所有患者均使用口鼻面罩进行通气支持。招募的患者在支持呼吸界面的皮肤上没有出现任何损害。

纳入标准为：

成年患者(18岁或以上)

面部无软组织损伤

无面部解剖结构畸形。

排除标准为：

不同意参加且未签署知情同意书的患者

面部软组织病变患者

面部解剖畸形患者。

招募的患者或其法律代表签署知情同意书。

人口规模

我们计算人口规模时考虑到了15.8%的效果差异，这是我们在之前的一项试点研究(仍有待发表)中得出的结果，其中包括40名在HDU住院的患者。这项试点研究也得到了医院伦理委员会的授权，并采用了拟议的更大规模试验方案中描述的方法进行。

假设功效 (1-β) 为 80%（II 型误差 β=0.20）和 CI 为 95% (α= 0.05)，我们估计总共需要招募 152 名患者。我们决定更换所有撤回和退出，并按照协议（按协议）进行数据分析。

干预措施

所有患者均在HDU住院，并通过口鼻Respironics PerformaTrak全脸面罩(Philips)接受NIV。由研究团队成员进行组织评估和预防护理。我们使用Norton工具来评估发生PU的一般风险。

为了避免偏差和混淆变量，我们使用专门设计的随机数表将受试者随机分成四组(图1)。每组的干预措施如下：

A组(直接面罩/对照组)：口鼻面罩直接贴在患者皮肤上

B组(粘附性薄层敷料，ATD组)：口鼻面罩外用粘性薄型聚氨酯泡沫塑料敷料(Allevyn Thin)保护皮肤。Allevyn Thin(Smith&Nephew)粘合剂敷料由一层亲水性聚氨酯基体、一层半透水聚氨酯薄膜和一层穿孔聚合物伤口接触层组成。这层内层涂有一种低过敏性的丙烯酸粘合剂。

C组（粘性泡沫敷料(AFD)）：将口鼻面罩应用于使用粘性泡沫敷料(Askina foam)保护的皮肤上。Askina Foam(B.Braun)是一种由透气亲水性聚氨酯泡沫层和半透性、透明、保护性聚氨酯薄膜制成的双层非粘性敷料，具有防水、抗细菌功能。

D组（高氧合脂肪酸(HOFA)）：将口鼻面罩涂抹在用HOFA溶液保护的皮肤上，轻轻涂抹，不摩擦下巴、颧骨、鼻梁和前额。之所以选择Linovera（B.Braun），是因为它是唯一一款商用的带有防污染分配器系统的HOFA，装在一个提供紫外线防护的瓶子里，并附有一份说明其成分的传单（亚油酸60–70%），燃点为112ºC。脂肪酸的燃点在85ºC到120ºC之间，这意味着它们可以安全地用于临床。提出的HOFA疗效机制可能是炎症介质（如一氧化氮和前列腺素）浓度增加，导致局部组织氧合增加，结合角质形成细胞更新增加，似乎抵消了压力和摩擦力的影响。

本研究中使用的所有医疗器械都有CE标志，并按照制造商的使用说明进行操作。

B 组和 C 组患者的预防干预包括在鼻梁和颧骨上放置敷料。我们没有把它们放在额头上，因为医院使用的面罩在与额头接触的地方有一个泡沫垫。为了避免偏差，所有试验敷料都使用相同的标准程序：以圆形方式切割。

对于所有患者，每6小时评估一次面罩下的皮肤和敷料。评估敷料的固定是否正确，并在必要时更换。评价D组患者面罩下皮肤的水合状态，如认为有必要，再应用更多的HOFA溶液。由两名不同的评价者使用GNEAUPP(Grupo Nacional para el Estudio yAsesoramientoÚen lceras por Presión yHeridas Crónicas)分类对PU分期进行独立的皮肤评估。如果存在差异，记录最高类别。

数据收集

收集的数据包括社会人口统计学数据；入院时的Norton评分；入院时存在的任何皮肤组织病变的位置和分期；HDU发生PU；停止NIV治疗后5-10小时出现的组织病变的存在、位置和分期；采用的一级预防方法；NIV下的小时数；血管活性药物的使用；和观察结果。

当NIV停止超过5小时时，进行PU分期评估。面部皮肤的最终评估始终在NIV治疗完成后的第5小时至第10小时之间进行。这种等待时间对于任何压力性缺血的迹象变得明显是必要的。

疗效测量和统计分析

治疗效果通过与面罩接触的皮肤区域上 PU 的发生率来衡量。我们对每个研究组进行了一般描述性分析和描述性分析。随后对四组进行了同质性分析。对于描述性统计分析，使用了 SPSS v.18 软件包。

为了确定NIV-R FPU的发展在统计学上的显著差异，我们对数据进行了比较分析。在正态分布的情况下，根据平均值、标准差(SD)和四分位数来描述结果；在非对称分布的情况下，添加中位数和四分位数范围。对定性变量进行频度和百分比评估。我们使用有效的统计检验进行比较。计算绝对风险降低(ARR)和需要治疗的数量(NNT)，以评估其影响程度。

结果

招募于2012年2月7日开始，2013年8月17日达到152名患者。在此期间，220名患者被评估是否有资格参加试验；其中171名患者被纳入并随机分配到四个治疗组中的每一个(图1)。共有19名患者失去随访；4名患者在试验结束前死亡，4名患者的数据记录不完整。按照最初的计划，我们从152名患者(男性占56.6%，女性占43.4%)中收集了完整的数据集(表1)。数据分析遵循按方案原则进行。

由于开始NIV前情况的急性特征，150例患者的项目活动Norton评分为1（卧床），因为他们需要卧床。Norton评分≤12被认为是发生PU高风险的指标。总人群的平均Norton评分为10.69(SD = 2.85)；考虑到按治疗类型的结果，所有组均显示Norton评分低于12和高于10。对于总人群，Norton量表显示变异性最高的参数是身体状况（非常差、差、一般、良好）。评分为“非常差”或“差”的患者数量为：

A组（直接面罩）39例患者中的20例

B组(ATD)35例中有19例

C组39人中有19人(AFD)

D组(HOFA)39例中有25例。

总人口接受NIV治疗的平均小时数为14.48小时。按组划分，除HOFA组的值：16.75小时外，其他所有平均值均低于此数字(表2)。使用方差A检验，我们分析了四组中年龄和Norton评分(表3)的变量，以确定它们对结果的影响。我们没有发现在年龄(p=0.337)或Norton评分(p=0.368)方面有任何显著差异。对四组数据的统计分析未发现与NIV下的小时数和FPU的发生有关的任何显著差异(p=0.179)。

在本试验期间，74例患者（占总人群的48.68%）发生了87例FPU。鼻梁是最常受累的解剖结构（72例患者），其次是颧骨（12例患者）。仅1名患者的下颌出现PU（ATD组）。共有10例患者发生1起以上FPU。图2按类别和治疗组显示了鼻梁上PU的分布（数量）。共有72例患者在鼻梁上出现74处PU；2例患者（直接面罩组1例，AFD组另1例）各发生2处不同病变。任何治疗组中均不存在鼻梁IV类PU。HOFA组患者仅发生鼻梁I类PU。接受HOFA治疗的患者未在颧骨上发生PU；对照组有1例颧骨PU，接受ATD和FD的患者分别发生6例和5例。任何患者的前额均无PU。

一些危重病人需要使用血管活性药物，而且作用迅速。在我们的研究中，31名患者(占总人口的20.5%)使用了这些药物。我们发现，与未接受血管活性药物治疗的患者相比，接受血管活性药物治疗的患者的FPU发生率略高(54.8%比47.5%)。在使用血管活性药物的患者中，同一患者发生两个或两个以上FPU的发生率为15.2%，而在未使用血管活性药物的患者中，这一发生率为12.7%。然而，血管活性药物的使用与FPU发生率的统计分析没有显示出任何显著的关系(p=0.452)。

HOFA与其他疗法的比较

我们发现HOFA组产生了最好的结果(NIV-R FPU的发生率较低)，并决定分析HOFA组患者的FPU发生率与其他各组的FPU发生率的差异。图3显示了按治疗组划分的FPU发生率，考虑的是在观察期内发生至少一种NIV-R FPU的患者的比例。

与直接面罩(p=0.055)、粘薄敷料(p=0.03)和泡沫敷料(p<0.001)相比，HOFA组FPU的发生率明显降低。

关于ARR，与使用直接面罩或使用ATD相比，HOFA提供了更高水平的保护作用，这意味着如果治疗100例患者，将防止21例发生NIV-R pus。这也可以表示为需要治疗的数量(NNT)，因此，我们需要对5例HOFA患者进行预防性治疗，以避免1例NIV-R FPU(NNT = 4.76)。

与使用AFD相比，HOFA的保护作用似乎更大，因为每100例治疗患者将避免49例NIV-R pus。在这种情况下，需要治疗以避免1例NIV-R FPU的患者数量将仅为3例(NNT = 2.04)。没有与研究器械相关的不良事件。

讨论

科学协会和卫生专业人员似乎就预防是处理PU的最有效因素这一事实达成了广泛的共识，并就这四个领域需要实施措施：风险评估、皮肤护理、减压和教育。预防PU是医疗保健专业人员负有重大责任的主题，因为据估计95%的PU可以预防。

本临床试验的动机是缺乏关于作为预防NIV-R FPU风险方案实施的护理干预的共识。NIV越来越多地用于急性和慢性呼吸道问题的管理；因此，确实需要建立基于证据的干预措施/方案，以增加患者的舒适度并预防组织病变的发展。

在目前缺乏更好的工具的情况下，并按照Pancorbo的建议，我们使用Norton量表评估发生PU的风险。然而，Norton量表并非专门针对FPU，我们的研究结果似乎证实了这一点。本试验中的患者是高危患者的典型特征，因为他们明显不动，预期神经和内皮对血流的控制会受到严重疾病的损害，使他们更容易受到缺血性组织损伤的影响，以及使用大量医疗器械进行监测和治疗的必要性。因此，对专门设计用于评估医疗器械相关PU开发风险的工具的需求是显而易见的；很明显，这些工具将与传统PU风险评估工具（如Norton和Waterlow）联合使用。

对FPU的发展有潜在影响的一个因素是优先考虑急性呼吸衰竭患者的护理干预。面对迫在眉睫的休克风险，卫生专业人员专注于危及生命的生理需求，而舒适性通常被认为是次要的。然而，根据强度的不同，皮肤可能只需要2-6个小时的过度压力就会形成PU。

我们的干预方案表明面罩下的皮肤评估每6小时进行一次，然而，在一般的临床实践中，评估可以每4小时进行一次，这与重新定位的时间表一致。这一观察结果与目前的临床实践和Manzano等人在ICU机械通气患者中的研究结果是一致的。作者发现，每2小时重新定位并不比每4小时重新定位更有效，反而增加了与设备相关的不良事件和护理工作量。重症监护病房的工作量可能会对任何PU预防方案产生负面影响；因此，应优先考虑遵从性，确保每4至6小时有效地进行皮肤评估，并相应修改预防措施。

预防NIV相关FPU的有效性

这项研究的结果显示，在使用HOFA的策略的主要结果方面，与没有干预(对照)、使用ATD和使用AFD相比，具有显著的优越性。

这项研究的结果不支持Weng等人和Acorda关于敷料预防NIV-R FPU有效性的报道。在Weng等人的论文中。关于水胶体和聚氨酯敷料对NIV-R FPU的保护作用，对照组与干预组的任何差异可能是偏倚的结果。作者认识到与人群大小和患者随机化相关的一些可能的局限性。在Acorda的论文中，推荐使用泡沫敷料来预防PU；但是，未将泡沫敷料的作用与替代疗法的作用进行比较。

Levy等人评估了敷料对足跟溃疡发展的保护作用，并认为敷料的预防措施是真实的，并且来自于其降低/消散压力和剪切负荷的能力，但并非所有敷料均提供了相同水平的保护。多层敷料似乎比单层敷料能更好地重新分配力。

而压力和剪切负荷的增加与PU的病理生理学和Levy等人最近的工作直接相关。为这一观点提供了令人信服的证据，我们需要承认Gefen和Weihs等作者提出的不同前沿方法：动态细胞骨架的概念，其在支持质膜和保护细胞完整性和功能方面发挥重要作用。重要的是，这两种方法似乎是互补的，预防和管理PU的新疗法极有可能从中衍生出来。51这可能与了解不一定旨在物理减压的治疗（如HOFA）的作用机制有关。此外，PUs和PUs在身体其他区域风险因素的另一个重要差异是必须调整面罩对面部皮肤施加的压力，以避免漏气。重新定位时间表有助于防止骨表面上PU的发展；然而，在NIV-R FPU中不一定可以通过身体重新定位缓解压力。

鉴于压力和剪切负荷的增加与PU的病理生理学直接相关，Levy等人的最新研究为这一观点提供了令人信服的证据，我们需要承认Gefen和Weihs等作者提出的不同前沿方法：动态细胞骨架的概念，在支持质膜、保护细胞完整性和功能方面起着重要作用。重要的是，这两种方法似乎是互补的，并且很有可能从中衍生出预防和管理PU的新疗法。这可能与理解不一定旨在物理减压的疗法（如HOFA）的作用机制有关。另外，FPU和身体其他部位的PU在危险因素上的另一个重要区别是，有必要调整面罩对面部皮肤施加的压力，以避免漏气。重新定位时间表有助于防止PU在骨表面的发展；然而，在NIV-R FPU中，通过身体重新定位来缓解压力是不可能的。

在我们的研究中，D组支持使用HOFA来预防与面罩施加的压力相关的组织损伤风险。关于作用机制，从细胞水平的角度来看，有人提出HOFA的疗效可能来自于炎症介质浓度的增加，如一氧化氮和前列腺素，导致局部组织氧合增加，再加上角质形成细胞更新的增加，可能有助于抵消压力和摩擦力的影响。

辅助通气期间提供的氧气浓度可能高达100%。由于在这种情况下燃烧的风险很高，一些健康专业人员错误地认为HOFA是易燃的，因此有烧伤的风险，并避免与氧气一起使用，而是更喜欢大小可能不合适的粘性敷料(泡沫塑料、水胶体、聚氨酯)，而不一定考虑到在皮肤和面罩之间意外叠加多层敷料可能会产生相反的效果(例如，压力增加导致出现FPU)。

FPU发生率与血管活性药物

在全球范围内，我们发现FPU发生率(48.7%)高于Schallom(20%)和RaurellTorredà报告的发生率，但低于Valtysson报告的发生率(71.8%)。较高的发生率可以通过患者的危重状况、与使用口鼻面罩相关的风险增加和临床医生评估皮肤的专业知识来解释。

Valtysson还报道了血管活性药物的使用与NIV-R FPU发展之间的明显关系。在35名发展为II类FPU的患者中，33名需要血管活性药物治疗，而75名发展为I类FPU的患者中只有2名需要血管活性药物治疗。Valtysson总结说，由于循环和微循环不稳定，接受血管活性药物治疗的患者对压力损伤更敏感。在我们的研究中，在接受血管活性药物治疗的患者中，FPU的发生率略高，但FPU的发展与血管活性药物之间没有发现明显的关系。然而，由于接受血管活性药物治疗的患者只占总人口的20%，记录的数据不能让我们对这个问题做出最终结论。

本研究的结果强化了我们的信念，即所有医疗保健干预均应以优化获益同时将风险降至最低的主要目的为指导。第一步必须是评估任何医疗器械的目的和功能，并确保按照制造商的说明使用。

紧接着，重要的是要验证该器械的尺寸是否适合患者的体型，是否正确固定以避免不必要的皮肤摩擦，并配备正确的压力水平以保证正常工作，同时避免对底层组织施加过大的压力。

下一步将是对皮肤实施保护措施，然后制定监测时间表，最好是每4-6小时监测一次，以评估皮肤的演变，通过检测任何早期皮肤损伤迹象来评估保护措施的效果，并根据需要继续或修改预防策略。

这与 Makic 的建议和护理干预 NIC 3302 一致，描述了与 NIV 相关的护理活动，其中还建议确保每 4 至 6 小时有 15 至 30 分钟的压力休息时间。

在观察期间，未发现与任何研究器械相关的不良事件（无压力干预的局部皮肤反应）。重要的是要澄清，在正常条件下，FPU可视为不良事件。但是，在本试验中，它们不能被视为不良事件；FPU的发生需要多种风险因素的组合，并且FPU发生率代表了主要终点的测量变量，这表示了一些医疗器械预防FPU发生的能力。

局限性

存在一些能够影响组织完整性的生物生理条件，这些条件不被视为变量；这些条件包括营养状况和使用不同剂量的血管活性药物。通过研究设计、随机化和统计计算的人群大小，我们试图避免潜在的混杂因素。

由于研究人员也是HDU护理团队的一员，因此不可能实施盲法研究。为了减轻这种潜在的偏见来源，我们采用了独立的双重评估。

在我们的研究中，护理人员有机会将敷料剪成预定的形状。这一行动是否带来了偏见，很难评估。不过，我们认为在日后就同一课题进行研究时，须审慎考虑这因素。

在我们的研究中，我们没有评估患者的营养状况；即使许多临床医生认识到它在 PU 发展中的重要性，我们认为可以通过统计能力和人口规模来降低偏倚风险。

我们考虑了Hawthorne效应的可能性，例如护理人员改变其行为，因为他们知道在临床试验期间正在审查其行为。这种众所周知的现象可能对结果产生影响；但是，不会使结果无效或质疑其变化，因为所有4个研究组均受到相同的影响。

需要进一步研究，以确定FPU发展风险的最佳评估工具，以及使用不同类型医疗器械（如粘合剂敷料）和在何种条件下预防NIV-R FPU的适当性。