伤寒大家刘渡舟教授治疗咳嗽10法，值得学习
刘渡舟教授治疗咳嗽10法
小师妹 华医世界
图*当代著名的中医学家刘渡舟教授
咳嗽是中医中具有独立性的一种疾患。
中医所称咳嗽常对应，现在医学中，上呼吸道感染、急慢性支气管炎、
支气管扩张、肺炎等疾病, 若出现以咳嗽为主症, 或其他原因引起的慢性咳嗽，
这些疾病都可以参照咳嗽进行辨证施治。
刘渡舟教授是，北京中医药大学已故终身教授、博士研究生导师, 当代著名的中医学家，刘老行医、执教半个多世纪，形成了鲜明的学术思想和医疗风格。尤善治疗呼吸系统疾病。
今天小师妹把刘渡舟教授治疗咳嗽的经验分享给大家，供临床优秀的中医师参考学习。
01
治疗咳嗽十法
01 疏风散寒, 宣肺止咳法
■ 若风寒之邪外束肌表, 内袭于肺, 肺卫失宣, 肺气闭郁, 不得宣通。
咳嗽声重, 气急咽痒, 咳痰稀薄色白, 伴见:鼻塞, 流清涕, 头痛, 肢体酸楚, 恶寒发热, 无汗, 舌苔薄白, 脉浮紧等。
治：宜疏风散寒, 宣肺止咳
刘老常用杏苏散加减。
药用：
苏叶9g, 杏仁9g, 半夏9g
生姜6g, 陈皮6g, 茯苓9g
前胡9g, 桔梗9g, 炙甘草6g。
■ 若寒邪偏盛, 表气闭郁, 影响肺气的宣发肃降功能,则发咳喘。
治：宜麻黄汤解表散寒, 宣肺平喘。
刘老指出：麻黄剂治疗咳喘疗效卓著, 除麻黄汤以外, 小青龙汤、麻杏甘石汤以及后世的定喘汤等治疗咳喘的效方, 都以麻黄为主。
■ 若太阳中风, 迫肺气逆, 失于宣降, 故见咳喘、胸闷、头痛、汗出、恶风等。此为中风表虚兼肺失宣降之证。
治：宜解肌祛风, 降气平喘。
方用：桂枝加厚朴杏子汤。
方中以桂枝汤解肌祛风, 用厚朴、杏子降气定喘, 并能化痰导滞, 为表里兼治之剂。
临床用于治疗风寒表不解, 而见发热、汗出、咳喘等症。
02 疏风清热, 宣肺止咳法
■ 若风热犯肺, 肺失清肃。
而见咳嗽频剧, 气粗或咳声音哑, 咯痰不爽, 痰黏稠或稠黄,
伴见：咽喉燥痛, 鼻流黄涕, 口渴, 头痛肢楚, 恶风身热, 舌质红, 苔薄黄, 脉浮数等。
治：宜疏风清热, 宣肺止咳。
刘老常用方：桑菊饮加减。
药用：
桑叶9g,菊花6g,杏仁8g
桔梗8g, 连翘6g,薄荷3g
芦根8g, 甘草3g
临床常用加减：
痰黏咳吐不清加浙贝、瓜蒌皮;
口渴咽干加天花粉、玉竹;
午后热势升高加生地、丹皮;
咽喉肿痛的加玄参、板蓝根。
刘老指出：本型的辨证要点与风寒型咳嗽正好相反,
其突出症状：发热不恶寒, 午后发热, 口干口渴, 咽痛,
脉象：脉浮而数, 苔薄白干或黄等。
治：宜辛凉清宣肺表。
■ 若外感风邪入里化热, 壅遏于肺, 宣降失司则为肺热咳喘。
症见：咳逆气急, 甚则鼻煽, 身热不解, 口渴, 有汗或无汗。
舌象：舌苔薄白或黄, 脉浮而数等, 治宜辛凉疏表, 清肺平喘
方用：麻杏石甘汤加减。
刘老指出：本方用麻黄配石膏, 又大于一倍以上, 则使麻黄宣肺止喘, 石膏清热凉肺而相得益彰, 自无助热伤津之弊。
杏仁配麻黄, 则宣中有降;
甘草配石膏, 则清中有补, 且能缓急护心。
此方如不用石膏而用芩、连苦寒沉降, 则反碍肺气之宣;如不用麻黄之轻宣辛开, 即使石膏之清、杏仁之降, 因无宣开之药而无济于事也。03 疏风清燥, 润肺止咳法
■ 若风燥伤肺, 肺失清润。
故见干咳作呛, 无痰或有少量黏痰, 不易咯出,
伴见：喉痒, 唇鼻干燥, 咳甚则胸痛, 或痰中带有血丝, 口干、咽干而痛, 或鼻塞, 头痛, 微寒, 身热
舌象：舌质红, 苔薄白或薄黄、干而少津, 脉浮数或小数等。
治：宜疏风清燥, 润肺止咳。
刘老常用方：桑杏汤加味
药用：
桑叶9g, 杏仁9g, 沙参9g
浙贝9g, 栀子9g, 豆豉9g
甜梨皮9g。
临床常用加减法：
气喘者加瓜蒌仁、枇杷叶;
口渴能饮者加生石膏、麦冬;
发热、舌红、脉细者加生地。
刘老指出：本型辨证要点基本同风热型咳嗽, 但此证伤津肺燥有“三干” (口干、咽干、鼻干) 症状是其典型特点, 个别病例有胸痛。
其突出症状是：咳痰不爽、痰稠或黄、量少且黏, 口中发干或咽痛, 发热比恶寒明显,
有的下午体温上升, 脉浮数, 舌苔薄白而干或黄等, 临床当须明辨之。
04 温肺化饮法
若水寒之邪射肺, 肺气失于宣降, 津液不化, 变为寒痰冷饮, 使肺气受阻, 逆而为咳。
症见：咳嗽, 痰色稀白, 落地成水, 或亮如蛋清, 触舌而凉, 因痰多作咳,
故伴有短气不欲饮等证,
脉象：其脉弦, 舌苔白。
治：宜温肺气, 散水寒
方用：小青龙汤治之
药用：
麻黄9g, 桂枝10g, 干姜9g
五味子9g, 细辛6g, 半夏10g
白芍9g, 炙甘草10g。
刘老指出：
小青龙汤虽是治疗寒饮咳喘的一张名方, 然而其性辛烈发散,
用之不当则有伐阴动阳之弊, 临床在使用本方时应掌握以下5个关键环节。
辨气色：因寒饮为阴邪, 必伤阳气, 而使心胸之阳不温, 则荣卫涩而不利,
不能上华于面, 故患者面部呈现黧黑之色, 称之为“水色”；
或两目周围呈现黑圈, 互相对称, 称为“水环”；
或者在患者的头额、鼻柱、两颊、颏下的皮里肉外显现黑斑 (如同妇女妊蝶斑) , 则称为“水斑”。
辨脉：小青龙证为寒饮之邪, 故其脉为弦, 弦主饮病;
抑或脉浮紧, 则为表寒里饮俱在之征;
如果寒饮内伏, 浸循日久, 其脉则沉, 沉主水病。
然须注意的是, 凡尺脉迟、或尺脉微、抑或两寸濡弱无力, 是为心肾先虚, 荣气不足, 血少故也。这样, 就不要滥用小青龙汤而发虚人之汗。
辨舌：小青龙证为水饮凝滞不化, 肺寒津凝, 故舌苔多见水滑。
舌质一般变化不大, 惟阳气受伤以后, 呈现舌质淡嫩, 此时用小青龙汤必须加减化载, 而不能原方照搬不变。
辨痰涎：小青龙汤治肺寒金冷, 津凝气阻之证, 所以, 咳嗽必然多痰, 咯痰较爽。
因系寒性水饮, 故其痰清稀不稠, 形如泡沫, 落地则顷刻化水。
然亦有咳出之痰, 明亮晶彻, 形同鸡蛋清状, 痰冷如凉粉, 触舌觉凉为辨。
辨兼证：小青龙证为水饮之证, 除咳喘外, 由于水邪变动不居, 而有许多兼证出现。如水寒上犯, 阳气受阻, 则兼“噎”;
水寒中阻, 胃气不和, 则兼“呕”;
水寒滞下, 膀胱气化不利, 则兼“少腹满而小便不利”;
若外寒不解, 太阳气郁, 则兼“发热”、“头痛”等证。
以上5个环节不必悉具, 符合其中一两个主证者, 即可使用小青龙汤。
刘老尤其强调：小青龙汤虽为治疗寒饮咳喘的有效方剂,
但毕竟发散力大, 能上耗肺气、下拔肾根, 虚人误服, 可出现手足厥冷, 气从少腹上冲胸咽, 其面翕热如醉状等副作用。因此, 本方应中病即止, 不可久服。
一旦病情缓解, 即改用苓桂剂类以温化寒饮, 此即《金匮要略》“病痰饮者, 当以温药和之”的精神。
05 通阳利水法
■盖肺居胸中, 行治节之令。
若水气上冲凌肺, 金寒津凝, 使肺之宣降不利, 不能通调水道疏利三焦。
出现咳喘, 面目浮肿, 小便不利等证。
治：宜温心阳, 利肺气, 利水平冲
刘老常用方：苓桂杏甘汤。
药用：
茯苓30g, 桂枝12g, 杏仁10g
炙甘草6g
■ 因水与湿往往相因而生, 若“水心病”而阴霾用事, 水气兼挟湿浊之邪。
湿性黏腻, 阻塞气机, 是以胸满;
湿能生痰, 上阻于肺则见：咳嗽多痰, 头重如裹, 胸满似塞, 周身酸楚, 不欲饮食, 小便不利等。
治：宜通阳化饮, 兼利湿浊
方用：苓桂杏苡汤。
药用：
茯苓30g, 桂枝12g, 杏仁10g
炙甘草6g。
■若治“水心病”而兼有痰浊之邪, 其证令人咳、呕、不寐、头目眩晕不止等。
刘老则转方用：苓桂二陈汤通阳利水化痰
■刘老有时亦用苓桂味甘汤, 即苓桂术甘汤减白术、加五味子而成。
- 治疗肾气素虚之人, 因误服小青龙汤发动肾气, 引发肾气不摄, 气从少腹上冲于胸, 甚或为上厥巅疾, 头目眩冒、面赤如醉、心悸、脉结、少气而喘等证。
- 治老人下虚, 不主摄纳, 饮从下泛, 气阻升降而为喘咳之变。
06 清利湿热止咳法
由于自然界的气候变化、人们生活水平的提高, 膏粱厚味为人所喜,
吸烟嗜酒为人所好, 则使人的体质朝着“湿热型”发展。
若湿热合邪则随湿化热, 一拍即合, 湿热纠缠, 如油入面, 难解难分, 天长日久, 则依三焦划线而为湿热诸病。
因肺为娇脏, 以轻清宣降为顺, 湿热浊气上迫, 使其宣降功能失常则发为咳嗽。
症见：咳嗽痰多而稠黏, 痰白或黄, 胸中发满, 脘胀纳呆, 身体酸倦, 咽喉不利,
兼有低烧晡热, 小便色黄, 大便黏腻不爽, 舌苔白厚腻或黄腻, 脉濡数或浮弦等。
治：宜利湿清热化浊
方用：甘露消毒丹加减。
刘老用此方时, 必加紫菀、杏仁、薏苡仁, 减去木通, 换以通草。
刘老指出：本型的辨证要点以咳喘胸满, 舌苔白腻, 脉来浮濡为主, 尤其辨舌苔非常重要, 但见舌苔白腻而厚,
无论病程新久, 亦无论脉象如何, 即可投以甘露消毒丹。
若湿重者, 可以将三仁汤合入;
如果属于内伤久咳, 症见痰多色白、胸闷纳差、倦怠疲乏者, 可用二陈汤加减。
07 疏风清燥, 润肺止咳法
■若肺经燥热, 聚津成痰, 刺激气管而发生咳嗽。
症状：咳嗽、痰黄黏稠、咯吐不爽为特点,
兼见胸满、口干、咽干、大便干。
舌象：舌苔黄, 脉滑等。
治：宜清热润燥化痰
方用：燥痰汤
药用：
黄芩9g, 旋覆花9g, 天冬9g
橘红9g, 枳壳9g, 桔梗12g
贝母9g, 海浮石12g, 风化硝6g
瓜蒌仁12g
■ 如果肺燥无痰, “三干”症状突出,
咳嗽带喘, 多在夜间发作, 抑或有少量极白黏痰如丝如缕、缠咽难出、出现“丝丝”喘音, 伴见口渴欲饮,
或胸胁疼痛, 舌红, 苔白夹黄而干, 脉数等。
刘老则转方用：清燥救肺汤清泄燥热, 润肺养阴治之。
药用：
党参9g, 炙甘草9g, 麦冬12g,
生石膏30g, 杏仁9g, 枇杷叶9g
胡麻仁9g, 桑叶30g, 阿胶9g
刘老指出：上述治疗燥痰咳嗽之两方证, 前者燥痰汤所主属于实证, 为肺及与其相表里的大肠俱实之证;
而清燥救肺汤所主则属于虚证, 为肺之气阴两伤之证, 临床需鉴别之。
08 清泻肺火法
■若肺热内蕴, 无关外邪, 单纯肺火炽盛发生咳嗽。
症见：咳喘无痰, 或痰中带血, 气急喘逆, 面肿颊赤, 烦躁口渴。
舌象：舌红苔黄, 脉数等
治：宜清泄肺火
方用：泻白散
药用：
桑白皮30g, 地骨皮30g, 甘草3g
粳米6g
临床常用加减法：
咳喘气急, 两颊绯红者加黄芩;
咽痛者加射干;
痰中带血者加白茅根;
呃逆者加橘皮、半夏;
喑哑者加诃子肉、桔梗;
气喘势急, 面肿胸满为甚者加葶苈子。
若“寒包火证”, 因于风寒之邪郁遏肺气, 促使原有的肺火增加, 表证无汗者, 本方加麻黄、杏仁;
若痰多稠如米粥者, 本方合千金苇茎汤;
如果属于肝火犯肺、木火刑金致咳者, 患者急躁易怒, 胸胁疼痛, 脉寸口浮数或弦数, 则用泻白散合黛蛤散, 清肺泻肝、化痰止咳。
09 补肺清热, 敛气生津法
若肺虚有热, 炼液灼津为痰, 阻留于气管, 发为咳嗽, 咳久不但伤气, 也伤肺肾之阴, 形成虚中夹实之证。
症见：咳嗽吐黄浓痰, 量多易咯, 咳痰时胸中有刺痒感觉, 口干、咽干、面赤热, 四肢疲乏, 形体瘦弱。
脉象：脉细无力, 舌红苔薄等。
治：宜补肺清热, 敛气生津
方用：百合白果汤
药用：
百合120g, 白果60g
煎煮方法：以清水浸两药一宿, 取出, 用砂锅慢火炖之,
少放一点冰糖, 待药熟可吃时连汤带药食之。
每剂炖两三次, 可吃两天, 再换一剂, 服6剂为1个疗程。
刘老指出：临床应用此方的要点是肺有虚热且痰多, 可资参考。
10 降气化痰, 扶阳纳气法
肺虽主气实为气之标, 肾主纳气方为气之本也。
若火衰水盛, 水寒金冷, 津液不得少火之蒸化, 则留而为饮,
上迫肺气, 气不下达, 亦不能下藏于肾, 则变生阳虚水寒, 肾冷津凝, 上盛下虚之咳嗽痰喘诸症。
临床表现为：咳嗽咯痰, 胸部满闷, 呼吸不利, 短气不足以息, 伴有周身无力,
腰腿酸软, 小溲频数, 精神疲倦等,
治：宜降气化痰, 扶阳纳气。
方用：苏子降气汤
药用：
苏子9g, 前胡6g, 厚朴6g
半夏9g, 当归6g, 肉桂3g
沉香3g, 橘红9g, 生姜6g
炙甘草6g
刘老认为此方有行有补, 有润有燥, 治上顾下, 标本兼施,
为豁痰降气、平喘理嗽、利胸快膈、通秘和中、纳气归元之良方。
02
医案
初诊日期：1993年6月20日。患者, 男, 5岁半。
有过敏性哮喘史, 每闻异味后先喷嚏后咳继之则发气喘。
近两个月病情加重, 咳喘不能平卧。
检查：两肺有哮鸣音, 并伴有细小的湿啰音,
血液白细胞及嗜酸性粒细胞均有增高, 体温37.8℃。
诊断：过敏性哮喘合并肺部感染。
给予抗生素及扑尔敏、氨茶碱等药治疗, 然气喘不见缓解。
喉中痰鸣, 痰不易咳出。
并伴有纳呆, 胸闷, 腹胀, 烦躁不安, 小便短赤, 大便不调等症。
舌象：舌质偏红, 苔白厚腻, 脉来滑数。
辨为：湿热羁肺, 积而生痰, 痰湿上阻, 肺气不宣, 因而发生喘咳。拟芳香化浊, 清热利湿, 宣肺平喘为急务。
方用：甘露消毒丹合三仁汤加减。
药用：
浙贝12g, 菖蒲10g, 射干10g
白蔻仁10g, 茵陈10g, 滑石12g
藿香8g, 杏仁10g, 薏苡仁12g
黄芩6g, 栀子8g, 通草10g
桔梗10g, 厚朴12g, 前胡10g
紫菀10g
嘱服7剂。
服药后, 咳喘明显减轻, 夜能安卧, 胸满不发, 再服7剂, 咳止喘平。
两肺哮鸣音及湿啰音全部消失, 血象恢复正常, 诸恙皆瘥。
按：肺居于上, 为相傅之官, 有治节之能, 为五脏之华盖, 其性清属金而主一身之气。
肺畏火, 叩则鸣, 最忌痰、湿等有形之邪气而使其宣降不利。
本案气喘而身热不扬, 纳呆、胸闷、小便短赤, 舌苔厚腻, 脉来滑数,
反映了湿热挟痰浊之邪上阻肺气之象。
治疗之法, 宜清利肺湿热, 芳香化浊为主。
用方为甘露消毒丹合三仁汤加减:方中茵陈、滑石、薏苡仁、通草、黄芩以清气分之湿热;杏仁、射干、贝母、桔梗、前胡、紫菀宣利肺气, 化痰平喘;肺主一身之气, 气行则湿化也, 藿香、白蔻仁、菖蒲芳香化浊, 悦脾行气。诸药配伍, 对湿热壅盛等证, 用之则每获良效。
刘渡舟教授师古而不泥古，对《伤寒论》研究精深，尤精于呼吸系统疾病，在呼吸系统方面积累了丰富的经验。
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