从张锡纯用黄芪得到的启示

张锡纯喜用黄芪配知母治疗虚热。曾论：“凡遇阴虚有热之证，其稍有根柢可挽回者，于方中重用黄芪、知母，莫不随手奏效。黄芪温升补气，乃将雨时上升之阳气也；知母寒润滋阴，乃将雨时四合之阴气也，二药并用，大具阳升阴应，云行雨施之妙，膏泽优渥烦热自退，此不治之治也。”
    从这段论述我们可以看出，黄芪配伍知母似乎是简化的大青龙汤法，黄芪类似于麻桂杏甘姜枣，知母类似于石膏，因无发表作用，可以说适合治疗“内伤的大青龙汤证”。对于大小青龙汤方名有很多不同的解释，由张锡纯的启示我们又可以得出一个新的解释：大青龙汤证因内有郁热，患者烦躁不安。古人心中解决天气闷热最直接的方法就是下一场雨。可是要想有雨首先应该有云。大青龙汤中麻黄汤加姜枣起到一个升腾云气的作用，麻黄汤无疑有升的作用，加姜枣补益中焦是为了有水源。这样天空中有了云以后就可以“人工降雨”了。现代人是在云里洒碘化银，使水蒸气凝结成水，古人治病就在药方里加寒性的石膏，我们常说云翻雨覆，云首先要翻，雨才能覆，“翻”是指有一个转折，石膏这里让上升的药势转折向下，起到了翻云的作用。这样云升雨降的过程就算完成了。因此大青龙汤重视的是一起一落，但不是简单的一起一落，更确切的说法是一起一翻。仅说“起落”是注重了两个独立的过程，用“翻”字可以突出起落的转折过程。所以说只知道起落还不够细化，能够降下的药物很多，为什么单选石膏呢，牛膝行吗，有人说牛膝虽然下行，清热力量不够，所以不行。那栀子呢？栀子既能下行，又能清热，引热从小便而出，而且对烦躁也很对症，既然这么合适，我们师仲景意，创一个新大青龙汤，把石膏换成栀子行吗？效果当然不会太好。为什么呢？因为栀子是往下拉，而不是往下翻。降雨是一个自然天成的过程，硬往下拉能降雨吗。石膏色白质重性寒凉味辛，种种都是金象。象锅盖一样，凝结在上面的水滴，靠自身的重力自然的落下来。栀子显然不具备这种性质，因为栀子的降是“水性”的降，不是“金性”的降。所以古人组的方不是我们容易仿造的。或有人问：栀子豉汤也是一升一降，为什么用栀子来降呢？首先说，栀子豉汤已经和“龙”和“雨”没什么联系了，不再强调降雨的过程了。另一方面，大家不难发现栀子豉汤是水火的升降；大青龙汤是金木的升降。水火升降类似于北京上海各发一辆车对开；金木升降类似于从上海发一辆车，到北京拐个弯回上海。再比如说我们打出右拳时，左拳一般回收，这是水火升降的例子，这种升降注重维持平衡；而打出一个拳头，这个拳头不停顿的收回，这是金木升降的例子，它注重的是一个顺利的转折。

所以中医里一般水与火配对；金与木配对。如果交叉一下，把石膏放在栀子豉汤里，或把栀子放在大青龙汤里，肯定疗效不会太好。有人说，体内的气机是木→火→金→水，完成一个循环，以对应春夏秋冬，这里为什么要分为金木与水火两对呢。首先说，机体的气机运行是复杂的，不可能一个圈就完全概括；其次，木火金水这个完整的循环或许是反映了机体正常的生理状态，而治病时如果再这么按部就班的进行，就会有些呆板，所以说治疗时需要更直接一些的，这样就把一个大循环分为两个，在外围的大圈是金木循环，在里面有一个近似于直上直下的圈是水火循环。在古方中如栀子豉汤、交泰丸等是调整水火的，周慎斋常用补中益气汤加麦味，无疑是调整金木的。可见古人治病也是经常把这两个循环分开的。而基本上没有方子把木火金水全照顾到。我们需要注意一个事实，傻瓜相机照相的效果永远比不上手动专业相机，因为傻瓜相机的适用范围太广了，方剂可能也是这样，想创出一首面面俱到的方子肯定是不明智的。我们继续讨论大青龙汤，在三大内家拳之一的形意拳中，有一个术语最能体现大青龙汤的作用趋势：“起落钻翻”。“起落”是说总的走向；“钻翻”是具体的说明怎样起落。凑巧的是，形意拳中恰好有一个龙形，龙形就是先往上窜，是一个升劲，然后把劲一翻，用劈劲劈下来，正好是一起一落，一钻一翻，可见这种起落之势反映了古人对龙的认识，看民间的舞龙表演，总是在起落翻腾。我们暂且这么认为：大青龙汤证，体内本没有水饮，通过大青龙汤的一升一降，竟然形成了“降雨”，是龙的一个完整“作业”过程，因此叫“大”；小青龙汤本有水饮，通过小青龙汤的散，将水饮除掉，只是半个“作业”过程，因此叫“小”。这种解释不太严密，聊备一说吧，主要是为了说明大青龙汤的这种“机势”，古方特别是经方，不象现代医家的方子，它不斤斤计较于每味药对机体的具体作用，而是更注重药物组成的“阵法”，组成这种阵法之后会在体内产生什么样的作用趋势，因此个人认为分析大青龙汤不能只重视麻黄石膏这个药对。

张锡纯黄芪与知母的配伍可以说非常类似大青龙汤法，因为他自己就作解释说：大具阳升阴应，云行雨施之妙。只是因为没有外邪，他巧妙的用了一味黄芪。凑巧的是，现代医家治疗消渴经常用到黄芪知母两味药，张锡纯的这段论述可以说为这样用药提供了理论根据。