血压低、心率慢、有房颤，该怎么用药？ESC心衰共识

近日，欧洲心脏病学会心力衰竭协会针对当前心衰治疗不足的问题，发布了一份心衰患者个体化用药的共识文件。

共识介绍，虽然对于收缩性心衰的治疗证据充分，指南推荐明确，但多数心衰患者用药剂量不足，主要原因是血压低、心率过快或过慢、肾功能不全、高钾血症以及合并症多等影响了用药。

其中尤其值得注意的是，有超出50%的心衰患合并慢性肾病，而估算肾小球滤过率（eGFR）的变化也影响了药物的合理应用。

表1 心力衰竭中常见的合并症以及对使用指南指导的药物治疗的影响

“新四联”属于核心用药

目前治疗心衰的核心药物包括ACEI/ARB/血管紧张素脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）和钠-葡萄糖共转运体-2抑制剂（SGLT2i）。

这几种药物可降低患者死亡率和心衰住院率，所有心衰患者都应开始使用这些药物。

这些核心药物中除SGLT2i，其余药物均会影响血压、心率或血钾水平，并且需要调整剂量和滴定加量。

不过共识也指出，不是每位患者都能这四种药物，因此有必要根据患者临床情况、生物标志物和影像学等，对药物进行优化。

这份共识就9种心衰患者进行了分别推荐，以期充分优化治疗。

图1 根据不同临床情况对射血分数减低的心衰治疗进行的药物调整

1. 低血压但心率快

低血压尚无清晰定义，通常指收缩压<90 mmHg。此时应分析低血压的原因，如血容量低、出血或感染等。

此外还应了解一下所用的其他药物如硝酸酯类、钙拮抗剂和其他扩血管药物，若不能改善预后，可以停用。

若血容量正常，利尿剂可减量或停用，之后进行严密监测。

只有当患者血压低且有症状时，才调整“新四联”药物。

心率最好维持在60次/min。β受体阻滞剂应逐渐滴定到把剂量或最大耐受剂量。

若患者停用了不必要的降压药后，血压低且有症状，可能需要减少或停用β受体阻滞剂。可考虑使用伊伐布雷定，减慢心率而不影响血压。

MRA 和 SGLT2i 对血压的影响非常小，一般没必要停用。

收缩压 <100 mmHg 的患者，禁用沙库巴曲/缬沙坦。

2. 低血压、低心率

考虑引发低血压的原因和用药。只有当低血压且有症状时，再调整新四联药物。

MRA 和 SGLT2i 对血压的影响非常小，没必要停用。

若心率<50 bpm，或伴有症状性心动过缓，可能需减少β受体阻滞剂用量。

3. 血压正常、心率慢

慎用减慢心率药物，如地尔硫䓬、维拉帕米、地高辛和抗心律失常药物。

如果心率<50 bpm或伴有症状性心动过缓，可减量伊伐布雷定或停用；或减少β受体阻滞剂。

4. 血压正常、心率快

增加β受体阻滞剂达到靶剂量。

《应用β肾上腺素能受体阻滞剂规范治疗冠心病的中国专家共识》推荐，冠心病合并心衰患者应长期使用β受体阻滞剂，且用药遵循“BETA”原则，即Beneficial assessment（获益评估）、Enough dosage（足量应用）、Timely usage（及时使用）、Adequate titration（充分滴定）。

窦性心律持续>70 bpm，β受体阻滞剂联用伊伐布雷定控制心率会更好，且在不增加不良反应的情况下容易上调β受体阻滞剂。

增加ACEi/ARB、ARNI至目标剂量。

5. 血压正常，合并房颤

房颤心衰患者最佳静息室率可能在60~80 bpm。心率不是房颤收缩性心衰死亡的预测指标。

β受体阻滞剂达到最大耐受剂量或不利，室率<70 bpm提示预后差。

尽量使用抗凝药物。

6. 低血压，合并房颤

β受体阻滞剂获益证据不足，必要时可减少或停用该药。

地高辛可替代β受体阻滞剂控制心率，应保持心率>70 bpm。

启动有助于降低死亡和心血管事件风险的药物或适当上调这些药物的用量，如ACEI或ARNI。

MRA和SGLT2i对血压的影响非常小，没必要停用。

患者应始终接受抗凝治疗，如无禁忌最好使用非维生素K拮抗剂口服抗凝药物。

7. 心衰合并慢性肾病

大多数随机对照试验排除了严重慢性肾病患者，药物安全性和有效性证据有限。

若在ACEI/ARB、ARNI滴定期间肾功能恶化，肌酐升高>100%或血钾升高>5.5 mEq/L，应考虑暂停用药。

若血肌酐较基线增加<50%且<3 mg/dL，eGFR>25，可减少ACEI/ARB、ARNI剂量。建议不良反应缓解后重新启动。

当肌酐水平增加 >100% 或达到 >3.5 mg/dL，或 eGFR <20时，才应停用ACEI/ARB/ARNI。

对于eGFR低至30的患者，β受体阻滞剂可安全给药，并有助于降低死亡率。

如果血钾≤5.0 mEq/L，高钾血症风险低且肌酐升高具有临床意义，对于eGFR低至30的患者，MRA可给药。在启动或加量MRA后1~4周，需监测血钾水平，并随后定期检查。

ARNI可使用直至 eGFR <30。

SGLT2i 达格列净和恩格列净已被证明对于eGFR>20~25的患者，可安全有效改善心血管和肾脏终点。

还有证据显示，达格列净对于eGFR<20的患者也有益。

值得注意的是，使用SGLT2i 最初几天，eGFR会有所轻微下降，这时无需停药，反而这种eGFR可逆的降低与肾功能长期获益有关。

其他药物可能会恶化肾功能，如非甾体抗炎药，因此无必要最好不要服用。

8．出院前

30%的心衰住院患者在出院时仍有残留充血表现，尤其是三尖瓣关闭不全、糖尿病及贫血的患者。

如果这些患者未接受β受体阻滞剂治疗，或此时未服用β受体阻滞剂，则不应将其作为一线治疗，β受体阻滞剂治疗或会导致临床恶化。

已经接受足量ACEI治疗的患者，若收缩压>90~100 mmHg，应使用ACEI或ARNI。

在充血或低血压患者中，使用MRA和SGLT2抑制剂是安全的。

恩格列净在这些患者中耐受性良好，并降低了60天时心衰恶化、心衰再住院或死亡的复合终点发生率。

在因心衰住院的糖尿病患者中，出院前或出院后立即使用索格列净降低了心血管死亡、心衰住院和紧急就诊的复合终点发生率。

9．应用了新四联后仍高血压的心衰

对于合并高血压的患者，看一下是否使用了增加血压的药物，如非甾体类抗炎药、皮质激素或支气管扩张剂。

若患者在最佳剂量的指南指导药物治疗下仍有高血压，则应联合使用硝酸异山梨酯和肼苯哒嗪来控制血压。

来源：

[1] Rosano GMC, Moura B, Metra M, et al. Patient profiling in heart failure for tailoring medical therapy. A consensus document of the Heart Failure Association of the European  Society of Cardiology. European Journal of Heart Failure, 2021; 23, (6):872-881.