［病例讨论］（4）规律的异常子宫出血1例

病例来源：

2016.9.30

湖南生殖内分泌与产前诊断（二）群

黎译励 广东省东莞广济医院：

患者XX，女，27岁，身高1.56米，体重46kg。

因“异常子宫出血2月”来诊。

患者13岁初潮，既往月经周期30天，经期5～7天，但自今年年初开始周期推迟至33～45天。

末次正常月经为6月底，8月及9月各出现两次阴道流血，具体如下：

8月3日～8月10日，量中

8月17日～8月23日，量中

9月3日～9月8日，量中

9月17日～9月23日，量中

9月23日血自止，来诊。性激素：LH：3.92mIU/ml，FSH：9.03mIU/ml，T：0.76ng/ml，PRL：12.67ng/ml，P：0.30ng/ml，E2：129pg/ml。B超（腹超）：未见异常。未特殊处理。

昨晚（9月29日）同房后阴道又出现少量出血，色暗红，无腹痛。

今日（9月30日）来诊。甲功：正常。LH：7.81mIU/ml，FSH：5.36mIU/ml， P：0.26ng/ml，E2：264pg/ml，T、PRL未查。血HCG：0.26mIU/ml。B超：子宫内膜厚5mm，右侧卵巢可见1个卵泡，3mm×2mm，左侧卵巢可见3～4个卵泡，最大12mm×11mm。妇检：阴道内见少量暗黑色分泌物，宫颈光滑，子宫附件未及异常。

请各位老师帮解读检查结果，并指导下一步处理。

王若光 教授

一、这个病例检查结果提示有卵泡发育可能。9月17日～9月23日一直出血状态，提示内膜出血灶的周围细胞毒性作用及内膜末稍小血管的血栓状态导致了内膜稳定性下降。9月23日雌激素129pg/ml，是应该可以修复内膜的，同期超声应该可以看到卵泡。

二、9月23日性激素LH：3.92mIU/ml，FSH：9.03mIU/ml，E2：129pg/ml，注意检测质控，以及是否存在卵巢功能减退或性轴抑制因素，因为FSH、LH与E2的测值存在不协调。检验的质量控制需要更精细化，测值的协调性需要再确认。

三、9月30日雌激素264pg/ml，支持可能在排卵期，孕酮水平支持仍然未排卵或仍未开始黄素化。因此，我觉得这个病例的超声需要不同医院再进行确认。因为超声检查应该明确内膜情况，同时明确卵巢情况，判断是卵泡或是非卵泡的囊区。以上两次性激素检查与超声不协调，不协调的原因需要进一步与相关科室沟通，明确。我们医生检查的目的是明确可能的原因，寻找证据，确认性周期所处节点。这个病例超声情况很重要，所以需要进一步明确。

三、处理

1）建议明确是否存在炎症原因。另外是否与饮食、环境、运动等因素引起的激素波动有关。要控制鱼类等含有花生四烯酸的食物摄入，故建议病史再清晰些为妥。

2）建议观察面容、气色情况，完善肝肾功能、糖抗原检查，必要时查血常规或凝血机制情况。

3）既往病史情况也应明确，排除其他原因引起的出血。相关因素排除了，只是内分泌原因或内膜原因时，内分泌治疗如孕激素方案则较放心。

4）建议排卵后即可以孕激素后半周期方法（地屈孕酮10mg bid 10天），此方法利于新的月经周期重建。

王若光，湖南省第二人民医院妇产科，医学博士，生物学博士后，教授，博士生导师。从事中西医结合妇产科学科研、教学、医疗工作30年，擅长妇科及生殖内分泌疾病中西医结合诊治。主要从事中西医结合妇科与生殖内分泌，不孕不育诊疗，出生缺陷产前诊断，中药药理学及新药研发，熟悉分子药理学、毒理学、药用植物与中药化学、药剂学、生物化学、分子生物学、生理学、分子病理生理学、妇产病理学、超声诊断学等。

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图文编辑：黎译励 广东省东莞市广济医院／李荔 中国中医科学院望（北京）

图文校对：王桂芹 辽宁省大连市美琳达妇儿医院／孙维娜 山东省济南市红十字会医院／王艳宏 辽宁省凌源市中心医院／段芳 重庆城关区医院／张君娴 新疆乌鲁木齐市生殖健康医院／穆晓楠 安徽省淮北市和平医院／徐希见 山东省日照市东港医院／杜娟 山东省临沂不孕不育医院／都嘟 北京俪婴妇产医院／张明 辽宁省兴城市第二人民医院