针刺辅助治疗慢性稳定性心绞痛的随机对照研究——中华中医药学会青年学者论坛讲者专访（四）
赵凌，成都中医药大学研究员，博士生导师，针灸推拿学院/第三附属医院副院长，国家自然科学基金“优秀青年基金”获得者，入选第四批国家“万人计划”科技创新领军人才、科技部中青年科技创新领军人才、首批天府“万人计划”科技菁英。获“四川省青年科技奖”，教育部霍英东高校“青年教师奖”，四川省卫生健康领军人才，四川省卫计委“有突出贡献中青年专家”。担任中国针灸学会针灸临床专委会常务委员，中国针灸学会刺法灸法专委会常务委员，四川省针灸学会刺法灸法专委会候任主委等。先后承担各级科研项目26项，主持国家自然科学基金、四川省科技厅等课题10余项；作为主要研究骨干承担国家“973计划”课题、国家自然基金重大项目、国家自然基金重点项目等国家级课题10余项。作为主要申请人之一的科研成果获国家科技进步二等奖，四川省科技进步一等奖3项，中国针灸学会科技进步一等奖2项，中医药国际贡献科技进步二等奖1项。公开发表学术论文160余篇，SCI收录50余篇。作为副主编、编委出版专著教材6部，获实用新型专利8项，计算机软件著作权6项。
在“中华中医药学会青年学者论坛”上，赵凌教授以“针刺辅助治疗慢性稳定性心绞痛的随机对照研究”为题，与大家分享了相关研究的选题、实施、结果及成果与体会。会后，编辑对赵凌教授进行了访谈。
我从以下三个部分介绍针刺辅助治疗慢性稳定性心绞痛的临床研究。
首先，简单说一下我们的研究背景。
提到心血管疾病大家都不陌生，而临床上心绞痛是冠心病非常常见的症状。在《中国心血管病报告 2018》中我们可以看到，我国心绞痛患病人数持续升高。最近的一项调查显示，中国慢性稳定性心绞痛的发病率是5.6%。可以说，这个疾病在我国有非常广大的患者群体。
那么我们再来回顾一下慢性稳定性心绞痛的治疗现状。我们曾对国内外的相关指南进行了检索与分析，发现目前国内外针对该病的主要治疗目的都是预防心肌缺血、控制症状、改善生活质量和预防更严重心血管事件的发生。在非药物疗法方面，冠状动脉介入（PCI）技术和搭桥手术都较为常用，特别是PCI技术。研究初期，我们看到的文献报道，中国接受PCI技术治疗的心绞痛患者占到全世界患者的一半，仅次于美国。在2015年，《新英格兰医学杂志》报道了一个纳入了2000多例患者的临床研究，证实了PCI合并药物治疗能显著改善稳定性心绞痛患者的生存率。但我们在临床治疗中也发现，虽然许多患者经过PCI治疗后其他问题得到了改善，但心绞痛却仍然存在，并因此转而寻求中药干预。这就是我们治疗的切入点。
在研究正式开始前，我们做了几方面的准备工作：
1. 文献检索。
在开始这个研究前我一直在思考一个问题，就是在心血管事件防治中，我们针灸能发挥多大的作用？我们知道，在中医经典文献中有许多应用中药和针灸治疗类似病证的记载，于是我们对中药、针刺治疗慢性稳定性心绞痛的文献进行了全面的检索与分析。有文献报道，针刺与中药可以改善心绞痛患者的症状及心肌缺血。速效救心丸、稳心颗粒、丹参注射液、丹参滴丸等中医药治疗心绞痛的系统评价都提示，中药在心绞痛的预防和患者症状改善方面具有显著优势。另有两篇针刺治疗心绞痛的系统评价提示针刺作为辅助疗法可以改善患者的一系列症状，但是不能减少药物的使用。我们又检索了国内外发表的针刺治疗心绞痛的相关文献，发现心绞痛在针灸领域并不是热门的研究对象，由于西药及PCI等技术的应用，临床上真正到针灸科来寻求治疗的心绞痛患者并不太多。所以我们在2012年刚刚开始准备这个课题的时候，能够参考的资料非常有限。在回顾文献时，有两篇论文引起了我的注意，这两篇论文分别发表于1986年和1990年，而相关的两个研究都是由丹麦的一个研究团队完成的。该团队在1986年的论文中认为，针刺可以改善患者的临床症状，且假穴是无效的。但是在三四年以后的1990年，该团队扩大样本量进行观察后又推翻了自己之前的结论。通过这两篇论文，我认为在针刺治疗心绞痛这个领域还有很多未被回答的问题。所以当时我们就在研究开始之前进行了一系列的思考。第一，患者接受针灸治疗的意愿如何？第二，我们应该纳入什么类型、什么病情程度的患者进行研究。第三，鉴于研究要持续数年，在这个过程中我们的方案应如何规范？特别是在研究规范实施和临床实际应用之间，我们要找到一个很好的平衡点。基于以上思考，我们课题组开展了第二项工作，就是针对患者病情现状和患者针刺意愿的调查。
2. 患者调查。
患者调查的主要目的是为接下来要做的临床研究奠定基础。通过在临床磨合了整两个月，又咨询了大量专家，我们设计了一个非常浓缩、简练的心绞痛病情及针刺意愿的调查问卷。我们用半年时间，在成都部分医院的心内科收集了心绞痛患者进行调查。同时，我们也对这个调查问卷做了信度和效度的评价。最后我们共收集到有效问卷128份。经过统计，我们发现每周发作大于3次或者每周发作1或2次的患者在临床上占比最高。还有一个问题，就是患者的合并症。通过这次调查，我们发现，冠心病心绞痛患者的高血压、高血脂、高血糖是非常多见的。这对我们制定患者的纳入标准和排除标准也有一个重要的指示作用。而对于患者的针刺意愿，当时接受调查的患者中愿意接受针刺干预心绞痛的患者只有30%，虽然比例较低，但仍高于我们的预期，这也为我们开展接下来的大规模临床研究提供了一些信心。掌握临床患者情况，对于我们今后的研究设计非常有帮助，研究的诊断标准、纳入标准、排除标准的制定都得益于这个前期调查。根据这些调查结果，我们初步制定了研究方案，后经过反复专家论证，我们最终决定纳入患者为：35~80岁，心绞痛每周发作两次以上。此外，我们也借鉴了很多西医相关研究对于疗效指标的选择。
以上是我们的研究背景。接下来向大家介绍我们随机对照研究的实施情况。
我们的研究目的有以下几个方面：一是评价针刺治疗冠心病稳定性心绞痛的疗效和安全性；二是观察经络腧穴理论在研究中的体现，因此我们采用循经取穴和假针刺治疗进行对照。从2012年10月到2015年9月，我们的正式研究在全国5个地区的分中心同步展开。
干预措施是在参考国际抗心绞痛药物治疗原则基础上制定的，包括健康教育以及基础用药。研究设置了循经取穴组（内关、通里）、他经取穴组（太渊、孔最）、非穴干预组、等待治疗组。在取穴方面，我们采用了文献数据挖掘的方法，分析了文献所记录的取穴情况，并在此基础上进行了多次专家咨询会。对于他经取穴，我们循肺经取穴是考虑到肺朝百脉，且在文献中肺经的太渊、孔最也被广泛应用于心绞痛的治疗。包括配穴，我们也选用了国际较为公认的一些远端穴位。等待治疗组在观察期间只单独服用抗心绞痛药物治疗，不使用任何针灸干预的方式。对于穴位的刺激，我们选用韩式电针仪进行标准化的刺激。电针治疗的频率是每周3次，疗程共4周，治疗12次。在患者急性心肌梗死发作时，我们基于前期对患者治疗接受度的调查结果给予患者三种选择，分别是硝酸甘油片、硝苯地平片或者速效救心丸。
观察指标方面，我们的主要疗效指标是基线到第16周的整个观察周期中患者心绞痛频率的变化值，次要疗效指标包括心绞痛发作次数、发作程度，6分钟步行试验结果，硝酸甘油使用量，心绞痛西雅图量表及患者自评量表，还有一个较为客观的心率变异HRV时域检测指标。研究基线期4周，治疗期4周，随访12周。我们要求患者做一个心绞痛日记，所需记录的内容有详细的规定。此外，我们也参照了高质量的随机对照研究的管理方式与方法，制定了标准化的SOP，并委托了第三方公司来进行项目的整体管理。
经过样本量估算，我们共纳入了404例患者。在研究实施过程中，纳入患者的依从性非常好，完成所有治疗的患者达到了92.6%。主要疗效指标结果显示，4个组组间是有差异的，循经取穴组疗效最佳。且亚组分析循经取穴组和其他3个组也有显著差异。次要指标中，心绞痛发作程度在4周治疗结束时组间差异并不明显，但随着观察时间的延长，组间差异越来越明显。心绞痛西雅图量表得分也得到了类似结果，我们客观记录的数据结果非常吻合。唯一比较遗憾的是，我们发现循经取穴组患者合并使用抗心绞痛药物的百分比虽然有下降趋势，但差异并无统计学意义。在安全性分析方面，404例患者中，16例出现了针刺相关的不良事件。
再来看研究的局限性，第一，我们使用的是标准化的处方，在今后的研究中可以在这方面进行优化。第二，我们统计了使用抗心绞痛药物的患者比例，但是没有对药物使用剂量进行量化分析。第三，我们没有对经治疗后仍然有症状的患者进行亚组分析。第四，由于伦理学问题等因素，这项研究没有纳入病情较重的患者，更不是一个真实世界的研究，所以对于结论的外部真实性需要谨慎。
从这个研究结果来看，针刺作为冠心病稳定性心绞痛轻中度患者的辅助疗法，可改善患者症状，提高生活质量。此外，我们也初步探讨了针刺作用的机理，认为针刺可能是通过调节迷走神经功能来发挥作用。相关论文（Acupuncture as Adjunctive Therapy for Chronic Stable Angina: A Randomized Clinical Trial）已于今年7月发表在JAMA Intern Med上，得到了国内外的广泛关注，在三个月内下载量就达到了两万多次。
关于个人成长经历与体会：
首先，我觉得兴趣是非常重要的。
我从本科、硕士到博士，都是在成都中药大学学习的，而且一直都是针灸专业，我很热爱这个专业，也觉得兴趣越来越浓厚。对于科研工作来说，兴趣是很重要的。如果没有兴趣，而只是为了文凭，所关注的焦点就比较容易分散，可能会觉得专业学习很枯燥，没有兴趣，这样就没有办法静下心钻研。
其次，我最大的体会就是团队非常重要。
加入了强大的团队，大家的目标都很明确，团队合作不分彼此，可以相互学习，而且团队本身也会给我们提供很多机会，包括学习的机会、学术交流的机会等。在优秀的团队中，每个人的思维都会有一个很好的拓展，遇到困难有人帮你、指导你，这样你会更有干劲，再艰苦再困难，你都能够不停地奋斗下去。
再次，要沿着自己的方向持续的向前走。
我的研究方向，一是临床研究，二是神经影像学的研究。我个人体会，在以人为对象的临床研究和临床机理研究过程中，中医的很多元素可以被更好地传承下去。具体来说，我目前的研究方向主要是疼痛，尤其是慢性疼痛。由于现代疾病谱的变化，疼痛类的疾病非常多，对患者困扰也非常大，且疼痛患一般不是以单一化的以疼痛为主诉，在临床上还有各种各样的伴随症状，我们叫做疼痛的多个维度，最典型的就是疼痛可以伴随很多精神类疾病。西医对疼痛的治疗比较局限，多是止痛或者预防为主，但很多药物容易引起耐受，还有很多副作用。所以在我国当下经济社会迅速发展之际，我们在临床上看到的疼痛类疾病越来越多。疼痛是针刺治疗的一个强项，针刺可以发挥整体化治疗优势，身心并治。当看到了临床疗效时，就必须去思考治疗的疗效那么好，或者为什么疗效有所局限，这时就需要做一些机理方面的探索。
对于年轻人可持续发展的建议：
我从2015年开始就担任学校的一线教师，从2016年开始就在针灸学院担任副院长，主要负责本科生教学和研究生教学，所以我很希望将我们既往的一些经历分享给更多的学生，让他们少走弯路。我认为，在本科生阶段应该更多地把根基打好，把中医的基础知识、经典著作学习好。所谓守正创新，首先要知道什么是“正”。而研究生阶段，则一定要给自己树立一个研究的目标，融入一个研究的团队，明确一个研究的方向，要把握当前国际、国内相关领域研究的最新进展，学习最新的研究方法和技术，把上述几个方面融合在一块。对于中医科研人员来说，临床也很重要，因为临床可以帮助我们寻找研究思路。所以我认为年轻人就应该树立目标，找准一个方向，论证它的可行性之后，在一段的时间内潜下心来去做这方面的研究。
小编的话
在访谈过程中，赵凌教授从自身的求学之路中讲到了对学术研究的切身体会，谈到了优秀的研究团队对个人成长的重要性，谈到了对自己所研究领域的热爱和不懈追求的决心。她的精神饱满、思维敏捷、充满热情深深地打动了我。