抗血小板药物大总结，一文理清！
*仅供医学专业人士阅读参考
动脉粥样硬化是全身性、不断进展的过程，冠心病患者往往多个部位存在不同性质的动脉粥样硬化斑块，血栓事件的发生具有不可预测性[1]，冠心病患者长期抗血小板治疗至关重要，可以在抗动脉粥样硬化治疗的基础上减少血栓形成事件并降低死亡率[2]。本文将结合血小板血栓的形成对抗血小板药物进行总结，供各位读者品读。
血栓形成机制
要掌握抗板药物的使用，了解血小板生理特性及血栓形成机制至关重要。
血栓形成过程：
1.血管内皮受损
如动脉粥样硬化斑块破裂时，导致内皮下胶原暴露。
2.血小板黏附
内皮损伤后，血小板通过血小板膜糖蛋白(GP)、vWF与内皮下胶原相连。
3.血小板激活释放
黏附后血小板激活，释放血栓烷A2（TXA2）、二磷酸腺苷（ADP）、三磷酸腺苷ATP、5-羟色胺（5-HT）、Ca2+等物质。释放的TXA2、ADP等可进一步促进血小板活化聚集。
4.血小板聚集
在释放的TXA2、ADP、Ca2+作用下，血小板通过膜上的GPIIb/IIIa与纤维蛋白原结合，发生聚集，从而形成血栓。
图1 血栓行形成机制
抗血小板药物
抗血小板药物通过抑制血小板的活化或聚集，减少血栓事件形成。按照作用机制不同，分为以下7类：
表1 抗板药物分类及代表药物
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药物分类 |
代表药物 |
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TXA2 抑制剂 |
阿司匹林 |
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ADP受体抑制剂（P2Y12受体拮抗剂） |
氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷 |
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GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂 |
替罗非班 |
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磷酸二酯酶抑制剂 |
双嘧达莫、西洛他唑 |
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血栓烷合成酶抑制剂 |
奥扎格雷 |
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血小板腺苷环化酶刺激剂 |
前列环素 |
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5-HT受体拮抗剂 |
沙格雷酯 |
目前临床中用于冠心病抗血小板治疗的药物主要包括阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂以及GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂。P2Y12受体拮抗剂主要包括噻吩吡啶(氯吡格雷、普拉格雷)和非噻吩吡啶类(替格瑞洛)。我们重点就常用药物展开论述。
一、阿司匹林
1．作用机制：
不可逆性抑制血小板环氧化酶-1，从而阻止TXA2的形成，达到抑制血小板活化和聚集的作用。
2．剂量：
负荷剂量为300 mg，长期治疗的推荐剂量为75～100 mg/d。
3．不良反应：
常见不良反应是胃肠道不适和消化道出血。少数过敏反应。
4．禁忌证：
出血性疾病；活动性出血 (颅内、胃肠道、泌尿生殖系统出血等)；活动性消化性溃疡；严重控制不良的高血压；过敏反应或不能耐受。
二、氯吡格雷
1．作用机制：
氯吡格雷属噻吩吡啶类，需肝脏细胞色素P450酶代谢形成活性代谢物后，不可逆地抑制P2Y12受体，抑制活化血小板释放ADP所诱导的血小板聚集。
2．剂量：
如需负荷剂量为300～600 mg，维持剂量为75 mg/d。
3．不良反应：
主要不良反应为出血(严重出血事件的发生率为1.4%)、胃肠道不适、皮疹、头痛、眩晕、头昏和感觉异常，少数患者有过敏反应。也可导致中性粒细胞减少和血栓性血小板减少性紫癜，但发生率低。
4．禁忌证：
出血性疾病；活动性出血(颅内、胃肠道、泌尿生殖系统出血等)；严重肝脏损害等。
三、普拉格雷
1．作用机制：
普拉格雷作用机制与氯吡格雷相同，通过P450酶代谢形成活性代谢物，与P2Y12受体不可逆结合，抑制血小板聚集。但普拉格雷的抗板效果强于氯吡格雷，因为普拉格雷具有更高的前体药物至活性代谢物转化率以及更高的生物利用度。
2．剂量：
如需负荷剂量为60 mg，维持剂量为10 mg/d。
3．不良反应：
主要不良反应为出血、胃肠道不适、头痛、头昏和血压异常等，少数患者有过敏反应。
4．禁忌证：
出血性疾病：活动性出血(颅内、胃肠道、泌尿生殖系统出血等)。
四、替格瑞洛
1．作用机制：
直接、可逆地抑制血小板P2Y12受体，无需代谢活化。抑制红细胞对腺苷的再摄取，血清腺苷具有抗血小板和扩张血管作用。
2．剂量：
如需负荷剂量为180 mg，维持剂量为90 mg 2次/d或60 mg 2次/d。
3．不良反应：
最常见的为出血，另有呼吸困难，胃肠道症状。呼吸困难通常与剂量相关，部分患者无需停药可缓解，亦可致缓慢心律失常。
4．禁忌证：
出血性疾病；活动性出血 (颅内、胃肠道、泌尿生殖系统出血等)；有颅内出血病史者；中－重度肝脏损害患者；正在服用强效CYP3A4拮抗剂。
五、替罗非班
1．作用机制：
替罗非班竞争性抑制纤维蛋白原和血小板GPⅡb/Ⅲa受体的结合，抑制血小板聚集，其抑制作用与剂量成正比。
2．剂量：
注射用药：与肝素联用。手术时：10～25 μg/kg，3分钟内静注，术后0.15 μg/(kg·min)维持36～48小时；不稳定性心绞痛或非Q波型心肌梗死：0.1 μg/(kg·min)静滴30 min，后0.1 μg/(kg·min)维持静滴。
3. 不良反应
主要的不良反应是出血及血小板减少症。严重肾功能不全患者应用时其血浆清除率可降低50%以上。
4. 禁忌症
活动性出血、血小板减少症者禁用，颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤者禁用，用前1个月内有中风史或有出血性中风发作者及大型手术治疗者禁用。过敏者禁用。
以上药物信息来源于《2016年稳定性稳定性冠心病口服抗血小板药物治疗中国专家共识》[3]及相关药品说明书。
▎Take Home Message
表2 常见抗板药物特点
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阿司匹林 |
氯吡格雷 |
普拉格雷 |
替格瑞洛 |
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分类 |
乙酰水杨酸类 |
噻吩吡啶类 |
噻吩吡啶类 |
非噻吩吡啶类 |
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作用机制 |
抑制COX-1, 阻止TXA2合成 |
抑制P2Y12受体 |
抑制P2Y12受体 |
抑制P2Y12受体 |
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抗板是否可逆 |
不可逆 |
不可逆 |
不可逆 |
可逆 |
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半衰期 |
3-5h |
7-8h，活性产物30min |
8h |
8-12h |
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起效时间 |
达峰时间1h |
达峰时间1h |
达峰时间30min |
30min，最大效应2h |
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前体药物 |
否 |
是 |
是 |
否 |
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生物转化 |
CYP450依赖氧化 |
CYP450依赖氧化 |
无需代谢直接起效 |
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代谢酶 |
CYP2C19 |
CYP3A4，CYP2B6，少数通过CYP2C19 |
剩下的抗板药物在临床上基本不用于冠心病的抗板治疗，仅简略介绍。
六. 磷酸二酯酶抑制剂
过选择性抑制磷酸二酯酶的活性，减少腺苷酸环化酶的降解转化，增加血小板和血液内环磷酸腺苷的含量，进而发挥抗血小板聚集和扩张血管的作用，防止血栓形成及血管闭塞。
七. 血栓烷合成酶抑制剂
选择性地抑制血栓烷合成酶，从而抑制TXA2的产生和促进前列环素的产生，改善二者间的平衡，最终抑制血小板聚集和减轻血管痉挛，主要用于脑血栓症的治疗，几乎不用于冠心病治疗。
八. 血小板腺苷环化酶刺激剂
作为血栓素的对抗剂，合成减少时可促进血栓形成。主要用于治疗某些心血管疾病（如心肺分流术、血液透析等）时作为抗血小板药以防止高凝状态
九. 5-HT受体抑制剂
特异性地与5-HT2受体结合，从而抑制血小板的聚集，临床上可用于慢性缺血性血管闭塞症等多种血栓性疾病。也可辅助阿司匹林进行抗板治疗。
无论是传统药物用药时间、方式、组合的改变，还是新药创新性地推出，抗板治疗的探索从未停止，本文尽量地汇总了目前已知的抗板药物，供各位读者在临床实践时使用，共同进步。
2. Valgimigli M, et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2018 Jan 14;39(3):213-260.
3. 孙艺红.稳定性冠心病口服抗血小板药物治疗中国专家共识[J].中华心血管病杂志,2016,44(02):104-111.