从调中益气汤说开去：主治肠胃虚弱、湿阻气滞、脘腹胀满、不思饮食、身体倦怠、大便泄泻、肢节烦疼。
一、出处
调中益气汤出自李杲《脾胃论》卷中，由升麻二分、柴胡二分、黄耆一钱、人参五分、苍术五分、橘皮二分、木香一分或两分、甘草五分组成。具有益气健脾，和中祛湿的功效。主治肠胃虚弱、湿阻气滞、脘腹胀满、不思饮食、身体倦怠、大便泄泻、肢节烦疼。以上剂量是一次的服用量，东垣在此方下注明“上件……作一服”。算下来上面一次的药量不足7克。东垣的思想，是认为脾胃虚弱之人，运化能力有限，必须小剂量服用，始能起效；如大剂量服用，必碍脾胃消化，反而欲速不达。近贤赵绍琴、李翰卿、朱进忠等深通此理，擅以小剂量药物愈病，是知东垣者。我曾给患者服用东垣治疗肺之脾胃虚的升阳益胃汤，以常规剂量服用则胸脘不舒，改为两日服一剂则起效，可见古今名家经验，诚不我欺。
| 二、理解 为什么拿东垣的调中益气汤作为题目，主要在于我以前在学习东垣著作时，对有些东西理解不了，而此方的运用，使我对东垣的学术思想有了进一步了解，所以可以谈谈自己的困顿与体会，或许有益于读者。 调中益气汤是一个原来我不太留意的处方，最先熟悉的当然是补中益气汤。而东垣有一个观点就是，气虚则湿易随气陷，即湿气下溜，则阴火容易炽盛。临床之初一知半解，认为只要补气升阳，就能祛除下焦湿气，处方当然是用刚熟悉的补中益气汤，而四川气虚夹湿热的患者，比比皆是，临床经常也会去用，其结果可想而知，自然是屡屡碰壁。随着理论学习的加深和临床阅历的增加，慢慢认识到补气升阳确实是祛湿的有效方法，但也得看用什么方药。就补中益气汤而言，主要还是治疗单纯脾虚气陷的方药，而祛湿力量远远不够，甚至还有当归这些助湿之品，所以对于气虚而湿气偏重的，宜乎无效。而调中益气汤将白术换为燥湿力量更强的苍术，将养血滋腻的当归换为芳香醒脾的木香，则处方结构为之大变，不仅保留升麻、柴胡、黄芪、人参、甘草补气升阳的结构，而且苍术、陈皮、木香运化脾胃湿气有力，则对脾虚夹湿重者，非常贴切，很多时候我也去甘草或小剂量使用，毕竟甘味使人中满，是助湿的。具体运用时，很多时候我会将木香换为藿香，甚至加厚朴，不仅祛湿力量加强，而且有降有升，更符合脾胃的生理。具体剂量上，升麻柴胡在5-10克之间，黄芪在8-15克之间，黄芪量大很容易将湿气化热的，而作为升阳而言，这个剂量也合适。一般用人参，5-10克之间，偶尔会用南沙参（四川俗称泡参），其形中空，具健脾补气消食的作用，力量偏小，但很柔和，不助湿，用量常在10-20克之间。党参很少用，此药具补血之功，性偏滋腻，并且现在党参假货颇多，所以很少使用。藿香、苍术常用10-20克，厚朴常用5-10克，具体剂量主要看舌象腻的程度，木香也是用量在5-10克之间，基本没超过10克。舌象我一般把握舌淡或淡红，苔白腻或黄白腻相兼，如完全黄腻会考虑在黄芩、黄连、黄柏中根据具体症状部位选取，但一般用量都不重，三五克而已，仅作权宜之用。脉象东垣提到“脉弦洪缓，而沉按之中之下得时一涩”，坦率地说，这种脉象我还没留意过，也是今天专门翻书才看到的。我遇得最多的是两寸脉弱，或左寸弱右寸缓滑无力而见气虚之象的。我觉得两寸脉弱即主上焦阳气不够或中气下陷，是用补气升阳类处方，甚至是加用附子的指征，是否正确，还需方家指正。大致来说我这样把握，基本是有效的。我希望的是能够掌握使用或临床上遇到使用这类处方的其他舌脉指征，以提高自己活用东垣学术思想的能力。 |
三、运用
单纯用这个处方治疗脾胃病的病例实在太多，因为经常就具体情况化裁得乱七八糟，所以现在也记不起具体的病例了，但是我心里很清楚，我是用调中益气汤化裁的，不是别的方剂。现在最有印象的是调中益气汤与几个其他处方联合使用的治疗病例。一个是与温胆汤合方使用，去年冬天到今年年初，治疗过多例感冒后咳嗽病人，大人小孩都有，见舌淡或淡红，苔白腻或黄白腻相兼，脉两寸弱，或左寸弱右寸缓滑无力，均以升麻、柴胡、黄芪、白参、苍术、藿香、厚朴、陈皮、法夏、茯苓、枳实、竹茹等治疗，不思饮食者加广木香或云木香，其效历历，基本不用止咳药，个人认为，只要消除咳嗽的病因，何须用大队止咳药，所以基本没用过止嗽散之类的方剂。治验中有些是久咳不愈者，一般两三付就能解决问题，直到现在还有些病人来说，去年亲戚某某，咳嗽了几个月未愈，后来到这吃了几付药就好了云云，想来就是用这类处方治疗的。还有就是与四妙散合方使用，这类病人多见两寸脉弱，气虚乏力，而舌苔中厚部黄腻，兼见下焦症状的，如一患者两腿发胀、沉重，下午三点后逐渐加重，每日下午下班后回家就需躺下，难以行走及做事，以升麻、柴胡、黄芪、白参、苍术、藿香、厚朴、黄柏、苡仁、川牛膝，三剂后即症状大减，最近仍在治疗中。还有就是见少阳证合用方剂方式，其实这是临床常见的一种情况，气虚夹湿的容易导致三焦郁滞，而兼少阳证，即湿“在二经之表者多兼少阳三焦”。处理的方式有两种，一种是合小柴胡汤方义，即柴胡用量大于升麻，如柴胡用10克，升麻用6克，并加黄芩5-10克。这种主要治疗在调中益气方证上见口苦、咽干、脉弦的；还有一种是见淋涩症状的，可以加用猪苓、茵陈。
需要指出的是见气虚证的，尤其是两寸脉弱的患者，而主诉症状表现为下焦症状的，比较忌讳单纯使用淡渗的治法，此即东垣在《内外伤辨惑论》中谆谆告诫的“今客邪寒湿之盛，自外入里而甚暴，若以淡渗之剂利之，病虽即已，是降之又降，复益其阴而阳重衰也，兹以升阳之药，是为宜耳”。想想现在临床上很多慢性前列腺炎为什么越治疗越重，越“消炎”越阳痿早泄，可能与不顾生生之气，只降不升不无联系吧