胆总管肿物与胆囊病变良恶性分析 | “红杉杯”超声病例大赛之Sequoia病例第29例
胆总管肿物与胆囊病变良恶性分析 一例
本期作者：贾凡
单位：哈尔滨医科大学附属第一医院
技术指导：杨秀华教授
技术支持：西门子医疗 梁宁
我们知道在临床上一些疾病的初期诊断非常的困难，不仅仅是因为初期表征非常的少，而且它还会放出各种烟雾弹，迷惑双眼，此时就需要我们超人通过手眼心的结合拨开迷雾、曲径通幽、妙手回春。
基本资料
女，72岁
基本信息：
时间：2019.12.04
主诉：右上腹痛伴间断性发热1月余
详细病史：1月余前晚间进食后出现右上腹疼痛，伴间断性寒战高热，最高达40℃，行抗炎对症支持治疗后未见明显好转。
病史：既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病、脑血管病史，否认手术外伤史，否认食物药物过敏史，否认输血史，否认肝炎结核等病史。
体征：全腹压痛阳性，反跳痛拒测，Murphy征拒测。
诊疗前后定位及检查
既往诊疗经过：
当地医院就诊：右上腹痛伴间断性发热3日余，于当地医院诊治未见明显缓解。
我院诊治经过：
自带当地MRI检查结果
行院内会诊
提示：胆囊前壁周围及临近肝实质占位，肝内外胆管扩张
行增强CT
提示：肝脓肿，胆道系统扩张
肝内混合回声
提示：肝脓肿（胆囊未累及）
行超声引导下肝脓肿穿刺抽吸治疗
菌培养结果提示：腐败希瓦菌
出院诊断：肝脓肿
经过抗炎及肝脓肿穿刺抽吸治疗，患者症状、体征、超声及实验室检查好转
（动态图）
炎性指标：
（抗炎治疗+超声引导下肝脓肿穿刺抽吸治疗↓）
c. 出院后病情反复，于当地医院继续治疗：无明显好转
当地医院检查结果：
肝右前叶杂乱回声包块—考虑脓肿可能性大；
肝内多发低回声团—考虑炎性改变
肝左叶占位性病变，提示恶性可能，肝内、肝门区、后腹膜、右侧上腹壁转移可能
本次入院：
2019.12.05 肿瘤指标：
PET-CT：
诊断意见：
胆囊壁局部增厚伴有糖代谢增高。
肝左叶类圆形低密度影伴有糖代谢增高。
肝脏多发小低密度影伴有糖代谢增高。
腹腔多枚肿大淋巴结伴有糖代谢增高。
邻近肝左叶病变处腹壁低密度影伴有糖代谢增高。
脾脏下缘结节伴有糖代谢增高。
上述1-6条，综合考虑该病变具有良性倾向，感染性病变可能性大，但不能完全除外肝左叶原发恶性病变，伴肝内、腹腔淋巴结、脾脏下缘结节转移，胆囊及腹壁侵犯，建议进一步活检。
2019.12.06 超声检查：
二维图像：
二维图像显示：肝内可见多枚低回声光团，边界尚清，周边可见低回声晕，后方回声增强，肝左叶大者位于肝左外叶，大小约24mm*20mm，肝右叶大者位于肝右后叶，大小约20mm*16mm。
（动态图）
二维动态图显示：胆囊窝区未探及正常胆囊组织回声，胆囊形态失常，胆囊与肝脏及周围组织分界不清，大小约76mm*45mm，胆囊壁不均匀性增厚、不光滑，较厚处约12mm，胆汁透声差，仅可见部分无回声腔。
二维超声提示①：
胆囊壁不均匀性增厚、与肝脏及周围组织分界不清；
肝内多发实性占位，可疑Metastasis。
是否是胆囊的恶性病变导致肝内多发转移灶？
超声造影：肘静脉团注法
（动态图）
动态图显示：肝内多枚病灶周边于动脉期快速增强，门脉期快速退出，延迟期呈低增强，部分病灶中心部三期未见明显增强。
超声图像：
（动态图）
超声动态图表现：胆囊壁不均匀性增厚，于动脉期及静脉期同步增强、同步退出，胆囊底部可见连续性中断，未见明显增强。
超声造影提示②：
肝内多发实性占位，倾向恶性，可疑Metastasis
胆囊炎伴胆囊底部连续性中断，考虑胆囊底部穿孔。
通过超声造影，对胆囊病变的良恶性进行了鉴别诊断，除外了胆囊的恶性病变导致的肝内多发转移灶，那么，患者的原发病灶在哪里呢？
超声检查：
（动态图）
超声检查显示：胆总管增宽，较宽处约12mm，胆总管末段靠近一大小约10.5mm*5.1mm的低回声光团，边界不清。
（动态图）
超声检查显示：胆总管末段低回声病灶，于动脉期呈等增强，静脉期呈低增强。
胆管造影：
最终诊断③：
胆总管扩张伴胆总管末段占位；
肝内多发实性占位，倾向恶性，可疑Metastasis；
胆囊炎伴胆囊底部连续性中断，考虑胆囊底部穿孔。
2019.12.09 胆囊造瘘术+肝活检：
（动态图）
2019.12.12 脓汁细菌培养结果：
肝活检病理结果:
病理诊断：
(肝组织)穿刺组织内见癌
免疫组化：Glypican-3(-)，CEA(点灶+)，CK8/18(+)，CK19(+)，Hepatocyte (-)，HBsAg (-)，CD34(血管+)，KI-67(密集区30-40%)；
特殊染色：网染(-)。
化验指标：
抗炎治疗+超声引导下胆囊造瘘术后(↓）
回顾
2019.10.15：第一次入院
2019.10.15
CECT诊断为：肝脓肿、胆道系统扩张
2019.10.22
抗炎、超声引导下肝脓肿穿刺抽吸治疗有效；
出院回家
2019.12.05：第二次入院
2019.12.05
自带CECT报告+本院PET，提示：肝左叶恶性病变伴肝内外转移
2019.12.06
超声造影：
1.胆总管扩张伴胆总管占位；
2.肝内多发实性占位，倾向恶性，可疑Metastasis；
3.胆囊炎伴胆囊底部连续性中断，考虑胆囊底部穿孔
2019-12-16
肝活检结果：肝组织内可见癌
2019.12.27
患者症状有所缓解
出院诊断：转移性肝癌、胆总管肿物、急性化脓性胆囊炎、胆囊穿孔
诊断思路：
由于患者病情分级，已经不能进行有效的手术治疗，因此未能得到明确病理结果
但是根据患者症状、体征，以及肿瘤系列、增强CT、PET-CT、US-CEUS结果：
我们有理由认为是胆总管肿物，致使肝内出现多发转移灶；
同时我们也有理由怀疑，是否前次入院时肝脓肿的发生是由于胆总管肿物致使细菌沿胆管逆行所致？
诊断及鉴别诊断：
肝外胆管癌
( extrahepatic cholangiocarcinoma， EHCC)
是指发生在肝门区左、右肝管至壶腹部的恶性肿瘤，约占所有胆管癌的90%。
按肿瘤发生部位：肝门部胆管癌、胆总管癌 按肿瘤生长方式：浸润性、肿块性、腔内乳头型
EHCC治疗方式有限，预后不良，早期准确诊断对改善患者预后起着十分重要的作用。
72例EHCC病例中，MSCT未能诊断EHCC共22例，误、漏诊率30.6%。
多种影像学手段联合应用，利于提高EHCC的检出及确诊。
胆道恶性肿瘤：
胆囊癌（多数）：（小结节型、蕈伞型、厚壁型、混合型、实块型）
动脉期呈迅速高增强，早于周围肝实质，多迅速减退呈低增强，开始减退时间为20～40秒，早于胆囊良性病变；
动脉期血供较丰富，常可见滋养血管进入病灶内部，多呈树枝状/不规则状，排列杂乱；
胆囊壁连续性中断、破坏、层次不清，与周围胆囊壁在增强形态和水平上有差别；
累及肝实质，可呈肝转移癌的相应表现。
急性胆囊炎（多数）：（急性胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作）
炎性水肿的胆囊壁与肝动脉同步增强，早于周围肝实质，胆囊壁连续、不中断，静脉期消退早于周围肝实质，呈低增强；
部分累及肝实质出现炎性充血性改变，动脉期呈片状不规则高增强，静脉期呈等增强或低增强；
囊内实性回声如为胆泥，则表现为无增强。
总结
二维超声及造影鉴别诊断：
· 胆囊癌、急性胆囊炎
· 肝内原发病灶、转移病灶
二维超声及造影具有实时成像特点，可与CT、MRI等检查手段相辅相成，彼此成就，发现微小的病灶，能够对胆总管内的“肿物”、结石、淤积胆泥、血块进行鉴别。
本病诊疗过程中，存在一定的分析与推断，是由于超声造影在胆总管肿物的良恶性评估上仍具有一定的争议，而本次病例的诊断过程中，我们仅能通过评估血供情况、明确胆总管处低回声是具有血供的占位。本次诊疗过程给予了我们很多的思考与启示，在疾病的诊断过程中，我们超声医生不是一个单独的个体，我们需要结合患者的病史症状，体征以及相关的实验室检查和影像学检查进行合理的怀疑和推断才能做出准确的诊断，做到不放过，不错杀。而本次病例也给予了我们很多的感悟，就像特鲁多墓志铭写到的一样“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”，我们医生不是万能的，对于很多情况，我们也束手无策，但是在帮助患者的过程中，我们给予的关心、关注、宽慰，同样对患者和家人们至关重要。